胰腺良性与交界性肿瘤的机器人微创手术

摘要：近年来,随着医学影像学技术的发展,良性及交界性胰腺肿瘤如黏液性囊性肿瘤（MCN）、实性假乳头状肿瘤（SPN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、神经内分泌肿瘤（pNET）等的发现率也随之提高。不同于胰腺癌，良性及交界性肿瘤因其生物学特性往往界限清楚，少见黏连和侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管，因此在缺乏触觉反馈的情况下机器人辅助微创外科手术也能充分保证与开腹手术相同的手术效果，并因其具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短、较传统腔镜手术更易暴露游离等特点，已被广泛接受为治疗胰腺良性和交界性肿瘤的安全有效方式。

1、介绍

目前，良性及交界性胰腺肿瘤（benignorlow-grademalignantpancreatictumours）为学界公认的适合机器人手术切除的病种[1,2]，且这一趋势不断上升，欧美一些发达国家拔机器人手术也纳入医保。这一类肿瘤主要包括胰腺囊性肿瘤如浆液性囊性肿瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、实性假乳头状瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)以及胰腺神经内分泌瘤(pancreaticneuroendocrinetumor,pNET)。其中，除SCN外，其余均属于交界性或低度恶性肿瘤，具有恶性潜能[3]，手术仍是治愈该类疾病的唯一选择。此类肿瘤往往界限清楚，与周围组织粘连轻，极少侵犯血管，在缺乏触觉反馈的情况下也能保证手术效果，并且可充分发挥机器人在深部狭小空间内操作的优势以及精确度高稳定度好的特点。

2、机器人胰腺切除术的手术方式

因胰腺肿瘤位置的不同，一般手术方式可分为胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）、胰体尾切除术（distalpancreatectomy,DP），大量研究已证明传统的手术方式均可通过机器人实现，且手术结果与开腹和腔镜手术无明显统计学差异[1,4,5]。对于良性及交界性肿瘤，除了保证手术切除率，另一个治疗目标是尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器以让患者尤其是年轻患者得到较好获益，如保脾胰体尾切除术、胰腺剜除术（pancreaticenucleation，EN）、胰中段切除术(middlepancreatectomy,MP)、保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preservingpancreaticheadresection,DPPHR)等,越来越多的病例提示了机器人系统在该类手术中的优势。

2.1 机器人胰十二指肠切除术（roboticPD，RPD）对位于胰头、胰腺钩突部及壶腹部的肿瘤常采取标准胰十二指肠切除术式。许多报道揭示了RPD在重建和吻合方面的技术优势[6]以及缝合的准确性[7]，这可以帮助良性及交界性肿瘤的切除和重建，因为该类肿瘤往往质地较软且合并胰管扩张不易缝合。相关研究表示RPD手术时间较 腹腔镜短，但长于开腹手术[8,9]，这可能与机器人系统的对接有关，未来机器人平台上的改进可能会改善手术时间。一项荟萃分析显示，RPD和OPD的术后胰瘘率（postoperativepancreaticfistula，POPF）相似，但机器人可减少术中出血率和术后并发症的总体发生率，住院时间短更利于快速康复。[10]。瑞金医院最近发表在两大国际期刊《AnnalsofSurgery》和《JAMASurgery》的机器人研究表明，渡过学习曲线后，RPD手术时间并不长与开腹，相反，由于装机和配合的速度提高，时间甚至有部分缩短。

2.2 机器人辅助下胰体尾切除术（roboticDP，RDP）对位于胰腺体尾部的良性及交界性肿瘤，微创胰体尾切除已成为主要治疗方式。与ODP相比微创手术具有以下优势：手术出血少，术后并发症如胃排空延迟等发生率低，住院时间短以及对术后生活质量的影响小[10-12]。在一些大容量胰腺中心，LDP仍是治疗胰体尾低度恶性胰肿瘤的首选方法，但近来多回顾性研究表明机器人手术系统与腔镜相比因具有更加稳定和灵活的操作可降低中转开腹风险。在已报道的LDP中，中转率从0％到30％不等，在RDP中，中转率为0％到11.7％[4]。大部分低度恶性肿瘤很少发生淋巴结转移，故越来越多证据建议保留脾脏，主流的保脾方式有两种，一种是结扎脾动静脉保留胃短血管及胃网膜左血管的Warshaw法；另一种是保留脾血管的Kimura法。2019国际机器人手术国际共识表示RDP和LDP之间的脾脏保留率没有显着差异，但RDP具有较高的脾脏血管保留率[2]。Mintziras等最新的回顾性研究显示使用Kimura技术的机器人方法较腹腔镜可显着提高脾脏血管的保存率（62.5％对12.5％，p=0.001），这可能与机器人易于沿着脾脏血管进行细致解剖，术中出血减少有关[13]。而在术后胰瘘发生率上，多研究表示RDP的POPF与腔镜和开腹手术无统计学差异[14]。

2.3 机器人辅助下胰中段切除术（roboticMP，RMP）和改良保留十二指肠的胰头部分切除术（RDPPHR）相较于DP和PD,胰中段切除可保留更多正常的胰腺组织。对位于胰颈部和胰体近端的良性或低度恶性肿瘤，MP是合适的选择[2,15]，因该类肿瘤往往对附近的肠系膜上静脉、门静脉、腹腔干分支等局部血管无浸润生长趋向,亦无严重黏连,易于手术剥离并减少术中出血。应注意保留胰腺尾部距肿瘤≥5cm以保证远端胰腺正常的生理功能。现所有关于RMP的报道都是回顾性的，单中心的，且样本量很少，在消化道重建方面,机器人胰腺吻合采用胰肠还是胰胃吻合还存在争议,需大样本对照研究论证。我中心自2010年至2017年选取了110例实施胰中段切除的患者进行了随机对照研究，采用机器人胰胃吻合的重建方式，结果表示与开腹MP（OMP）相比，RMP具有减少失血量和缩短手术时间的优势。另外，MP的优点还体现在其保留了大部分正常胰腺组织的内分泌和外分泌功能，一项最新的荟萃分析结果提示与DP组（n =48;9.1％）相比，MP组（n=35;8.6％）的外分泌功能不全发生率在统计学上显着降低（OR0.58;95％CI0.36，0.94;p =0.03）[16]。MP的主要缺陷在于POPF的发生率更高，并且与住院时间延长有关，主要是因为在切除病灶后胰腺形成2个残面和至少一个吻合口，胰瘘发生率高于DP和PD。在我们的回顾性研究中，总CR-POPF（B/C级）率为30％[15]，另一作者新的荟萃分析结果显示CR-POPF为41%，和DP组显著增高（p<0.0001）[16]。如果胰瘘率能得到的控制,将会对该术式的普及起到很大的推动作用。 随着机器人技术的进展，现多有报道通过术式改良DPPHR用于良性和低度恶性肿瘤的切除，DPPHR最初用于缓解慢性胰腺炎的难治性疼痛[17]，与RPD相比其优势在于保留了胰腺的外分泌和内分泌功能，但同时增加了胰瘘和胆管缺血性损伤等并发症的风险[18]。 

 2.4 机器人辅助下胰腺肿瘤剜除术（roboticEN，REN）胰腺剜除术（EN）于1898年首次提出,即沿胰腺被膜剜除肿瘤,而不破坏消化道的完整性,该术式被广泛应于治疗体积较小的良性及低度恶性肿瘤，尤其是 胰岛素瘤和胃泌素瘤[19]。以往在开放式手术中，通过触诊可以准确的定位肿瘤，如今，EN更多的通过腹腔镜或机器人的微创方法进行。其适应症包括病变大小≤40mm，距主胰管（MPD）至少2–3mm，并且无恶性证据[2]。因此详细的术前评估是十分重要的，术中B超可以帮助确定肿瘤与主胰管（MD）的距离。我中心于2016年比较了31例REN和25例开放性EN（OEN），结局显示机器人手术可以缩短手术时间（100vs.140min，P=0.009）并减少术中失血（32.5vs.80.0mL,P=0.008）。两组之间的严重并发症发生率以及CR-POPF率相似[20]。近来腹腔镜EN手术也取得一系列进展，但多应用于胰体尾部的肿瘤，这可能是因为腔镜操作的不灵活，难暴露和游离，不适用于胰腺右侧手术，有相关研究显示LEN术中转率为5％-12.5％，几乎集中于右侧的[21]，而机器人完全可以克服该缺点，灵活的操作使胰头和钩图的局切可以媲美开腹。POPF是胰腺肿瘤剜除术最常见的术后并发症。目前的报道显示EN的POPF率与标准胰腺切除比为18％-50％vs12％，但多为A级和B级，无需二次手术，经保守治疗后可恢复[22]，另外多项研究显示机器人的POPF率与OEN相似[20]。POPF可能与肿瘤据主胰管的距离相关，若肿瘤距离MD距离≤3cm，CR-POPF的发生率较肿瘤距离MD>3cm者高出三倍[23]。为了减少POPF，我中心经验上对胰腺剜除术后残面做如下处理：在切除肿瘤后，以超声刀浅浅平削残面，不能达到处则采用电刀烧灼，尽可能关闭小胰管开口。最后于残面上留置止血纱毛并喷洒生物蛋白胶。从术后发生胰瘘情况来看，以B级胰瘘居多，此类胰瘘尚属可控范围内并与理论依据相符合，不需二次手术治疗，但需积累病例后继续研究。

3、总结与展望

随着机器人技术的不断发展，目前包括胰十二指肠切除术在内的胰腺常用术式都可在机器人下进行。良性和交界性肿瘤是适合机器人手术的最佳选择。相比腹腔镜，机器人具有视野清晰立体，操作稳定性好，精确度高，利于消化道吻合重建等明显优势。同时，在保留胰腺正常实质的手术中（R-MP、R-EN），机器人的优势更加突出。目前大量研究显示在所有结局指标和安全性方面机器人辅助手术与常规手术几乎等效。然而其可能与减少术中出血、提高保脾率、较少中转率、住院时间缩短相关，并且很大程度上保留了胰腺正常的内外分泌功能，使患者从远期受益。然而目前的大量研究多为单中心回顾性和非随机设计，缺少大样本量，未来需要更多的临床样本量积累，对更多患者进行随机对照试验，使机器人技术进一步推广普及。

参考文献（略）

作者：钱剑锋，金佳斌，彭承宏