胡小吾教授团队脑起搏器治疗帕金森病概况

海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）是国内最早开展脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS，俗称脑起搏器）治疗帕金森病的医院之一。从2000年开展首例帕金森病DBS治疗至今已有23年。在这23年中，我院帕金森病DBS治疗从无到有，从个案手术探索到常规手术，在手术适应证、手术方法、手术器材、术后程控、手术效果、手术例数、手术并发症和副作用掌控等方面都发生了很大变化。今天我们来回顾一下20多年我院这方面的发展历程，供大家一起分享。

一、开展DBS治疗的背景­

­帕金森病外科治疗最早探索可以追溯到1890年，但直到上世纪50年代后期随着脑立体定向仪和脑立体定向图谱的发明和应用，通过立体定向破坏帕金森病脑内异常兴奋的神经核团或者神经传导束的毁损术使得手术效果明显提高，并发症减少，手术得以推广。当时国内也有这方面手术的零星报道。1968年左旋多巴的问世，药物治疗效果得以极大提高，改善了患者症状，提高了生活质量。当时对帕金森病药物治疗很乐观，手术治疗也慢慢进入低谷。但是左旋多巴经过数年至十余年的使用，患者出现了疗效下降、运动障碍并发症，使得上世纪80年代外科治疗帕金森病的探索又再次进入人们的视野。1992年国外Laitinen教授报道了苍白球毁损术能全面缓解帕金森病运动症状，这个报道引起了全世界神经外科的关注，各国都再次相继开展帕金森病毁损术治疗。

我国也不例外，在上个世纪90年代后期，北京宣武医院和西安唐都医院在国内首先开展微电极导向核团毁损术（也叫“细胞刀”）治疗帕金森病。当时我科王文仲主任和周晓平主任认识到这个领域是今后神经外科发展的一大热点，就指定我重点学习该项治疗技术。1997年和1998年周晓平主任和我两次赴西安唐都医院参观学习。在1999年我院引进立体定向仪、微电极记录系统和射频仪（当时也是国内唯一一家医院出资购买，不是公司投放），也轰轰烈烈开展了帕金森病毁损术治疗，在上世纪末和本世纪初我们共做了近500例毁损术。在这个热潮下，国内有的甚至不是神经外科医生也改行做帕金森病手术，再加上一些媒体不切实际的宣传，短短几年国内有近万例帕友进行了毁损术。由于经验不足和对疗效过于乐观，部分患者手术效果不佳和出现并发症的情况时有发生。

1999年我国正式引进DBS，以一种全新的手术方式出现。因为DBS更加安全、有效，逐渐取代了毁损术，毁损术也就热了7年左右。但毁损术至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治疗最常用术式。目前国内外干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗都还处在实验研究阶段，到常规应用于临床还有很长的路要走，对帕友们只是一种期待而不是现实。目前干细胞治疗、神经生长因子治疗和基因治疗效果不及DBS。

帕金森病是脑黑质神经元变性坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致控制运动的脑神经环路神经元和神经网络放电异常而表现各种症状。毁损术和DBS手术方法类似，都是通过立体定向等技术，前者是把射频电极，后者是把刺激电极，插入异常发电的神经元或者神经网络——靶点。毁损术是通过射频热凝等方法把异常兴奋靶点破坏掉，而DBS只是通过外加电脉冲，改变靶点异常放电。这种电脉冲能量很低，是可逆的，不破坏靶点原有的结构，不影响今后新的方法治疗。只是改变靶点异常兴奋，重塑神经通路，使之改邪归正，所以更加合理。我们前期毁损术的开展也为后来顺利开展DBS手术奠定了坚实的技术基础。

二、对帕金森病诊治水平的提高

我们作为神经外科医生，在接触帕金森病手术治疗之前，帕金森病的知识主要来源于大学课本和临床上零星病例的接触。自从亚专业定在帕金森病外科后，我们就开始慢慢学习帕金森病知识，同时在临床上积极积累经验，逐渐成为运动障碍疾病的专家。帕金森病的表现十分丰富，真是千变万化，世界上没有两个完全相同表现的帕金森病病人，一般的影像学检查没有办法确诊。掌握了临床表现后才能作出帕金森病正确诊断。

药物治疗是帕金森病最基本、有效、经济和安全的治疗方法。只有在药物效果不好或者副作用大，外科治疗预期效果又比较好，且没有手术禁忌证的帕友才选择外科治疗。所以要成为帕金森病外科治疗专家，一定要学会帕金森病诊断和药物治疗，全面掌握药物治疗和手术治疗的利弊，知此知彼，才能挑选出适合适外科治疗的患者手术，即帕金森病外科治疗专家应该是神经内科专家加上一把娴熟的手术刀。

帕金森病手术效果预期是改善帕友症状，提高生活质量的功能神经外科手术，而不是救命的手术，所以帕友和家属要求都比较高，万一有什么手术并发症，往往难以接受，所以医生的工作压力也很大。我们一直在努力钻研技术，精益求精，期望做到万无一失，提高手术效果和安全性。帕金森病手术操作对神经外科医生来讲并不十分复杂，但是一些细节问题往往决定成败，需要不断的摸索和积累。做上几例、几十例手术都很顺利，那是应该的，但做上几百例，几千例，都不发生任何问题也是不可能的。做多了就能总结经验，发现问题。

术后药物的调整和刺激参数的程控又是一个全新的领域，我们又从零开始学习，在实践中不断提高认识。不同症状要选择不同刺激参数，有共性问题，也有个性问题，需要我们去探索和总结。

总之，对帕金森病手术有了20多年的认识，今天才能成为富有临床经验的帕金森病外科治疗专家。

三、DBS治疗体系的形成

帕金森病手术操作也就是2个多小时，但术前评估、术后开机、教育、程控和药物调整等需要花费很多时间，帕金森病病情也不是一成不变的，术后刺激参数和药物治疗要随着病情变化而调整。帕金森病从接诊准备手术开始，就需要我们终身服务的，绝不能做了手术就不管，不能出现帕友找不到手术医生的情况。因此，对医生来说，不仅手术要做好，更要后续的服务能跟上。医生不仅对帕友的问题、疑惑要及时解答，还要求能主动关心帕友，主动为帕友做力所能及的事。

功能神经外科是神经外科的一个亚专科，而帕金森病外科只是功能神经外科的一个重要组成部分。大多数神经外科医生一辈子也不做帕金森病手术。要使这个亚专科能长期运转，并不断壮大，要建立一个有一定规模的专业体系，否则后续服务很容易中断。我们这个体系的建立也是从无到有，再到专的形成过程。从最早手术器械的引进、人员的配备、制度的建立、流程的统一到团队的高度专业化我们也经历了20多年。刚开始5年，我们帕金森病团队DBS手术权重在所有手术中只占5%。只有专，才能精，也就是说一个医生只看一个病，做一种手术，就能集中精力把一个病看好。在这20多年中，我们帕金森病手术的量和质都得到逐步提升。最近7年，我们团队基本只收治帕金森病患者，DBS手术占所有手术的95%，也就是说我们团队的95%以上精力都放在如何做精做细DBS上。目前帕金森病手术专业化率应该是国内外最高的。高度的手术专业化率提高了手术操作的熟练性，手术流程的通畅性，从而更好保证手术质量。

我们团队核心人员不是很多，但核心成员基本固定。我们参加了第一版和第二版《中国帕金森病DBS疗法专家共识》、《中国帕金森病DBS术后程控指南》制定。大家都很能干，吴曦副教授在2017年获得第二届美敦力ACTIVA全国青年医师程控病例大赛总决赛冠军，在2019年获得中华医学会第五届全国青年医师手术技能大赛的亚军。杨春晖主治医师在2019年获得第二届全国品驰神经调控大赛总决赛冠军；在2021年获得首届景昱全国神经调控大赛冠军。苑青医师年轻有为，在2019年获得美敦力ACTIVA全国青年医师病例大赛南方赛区二等奖。

团队成员工作既有分工又有合作。术前评估和术后随访规范，有专人评估、随访和电脑数据库录入，为帕友提供术前免费评估服务。为了发挥DBS的最大治疗效果，解除帕友后顾之忧，专业团队随时为帕友提供术后服务。为了方便帕友术后随访，每周有2天固定的帕金森病门诊程控，一些疑难的帕友也预约到病房免费程控。开展远程程控，为远道而来帕友和来院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年举办2次大型帕金森病线下科普教育活动，获得帕友一致好评。有QQ群、微 信群及好 大 夫在线等线上教育体系，通过在线咨询服务，随时随地与帕友进行交流，为帕友排忧解难。

四、DBS手术例数和协助兄弟医院开展情况

从2000年1月开始，2022年12月我们医院单个手术团队共做了2306例帕金森病DBS手术（图7）。年植入量成增长态势，刚开始每年也就几例，前10年，总共也只有181例，增加到近来每年200-250例左右。从2000年到2003年，有个快速增长期，在2004年到2010年，进入一个平台期，植入量有增长，但增长不多，从2011年到2018，又进入快速增长期。

DBS治疗帕金森病相对其他疗法还是比较年轻的，我们在积极学习、探索、总结的同时，也协助其他兄弟医院开展此项新技术，为此项技术在国内推广作出重要贡献。先后协助开展的兄弟医院有上海华山医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、上海中山医院、上海同济医院、上海冬雷脑科医院、上海德济医院、上海蓝十字医院、浙江省第二人民医院、浙江省邵逸夫医院、杭州武警医院、浙江省台州人民医院、江苏省立医院、江苏省脑科医院、温州第一人民医院、南京东南大学附属中大医院、无锡人民医院、无锡第二人民医院、苏州第二附属医院、湖南脑科医院、昆明医科大学第一附属医院、北京海军总医院、乌鲁木齐军区总院、武汉军区总医院、重庆西南医院、福州军区总医院、江西赣南医学院第一附属医院等。