2020美国风湿病学会“风湿和肌肉骨骼疾病的生殖健康管理指南”正式发布

2020年2月，经过近两年的等待，美国风湿病学会（ACR）首个有关“风湿病患者怀孕那些事儿”的指南——《2020ACR风湿和肌肉骨骼疾病的生殖健康管理指南》终于在Arthritis&Rheumatology杂志正式发布了，这意味着风湿病学和妇产科学跨学科合作取得了阶段性的进展。

指南包括12项未评级的良好实践建议（good practice statements）和131条评级建议，涵盖六大方面：①避孕；②辅助生殖技术（ART）；③使用促性腺激素治疗保留生育能力；④更年期激素替代治疗（HRT）；⑤妊娠评估和管理；⑥风湿病和肌肉骨骼疾病（RMD）药物的使用。

在制订指南的过程中，ACR认识到了风湿科临床医生不仅是疾病活动性管理的主力，同时在RMD患者生殖健康的管理上，也应发挥重要的作用，要求风湿科医生及其他医生在遇到RMD患者咨询生殖健康问题时，必须（must）与妇产科学、母胎医学、生殖内分泌学和不孕症领域专家合作。

本文摘译整理了指南的部分推荐意见，更详细的内容还请大家参考指南原文。

风湿科用药

◎ 对于有妊娠计划的男性患者，强烈建议继续接受羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、秋水仙碱或肿瘤坏死因子抑制剂治疗；有条件地建议使用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯/霉酚酸（MMF）、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、钙调磷酸酶抑制剂和非甾体抗炎药（NSAID）；强烈建议停用环磷酰胺（CYC）和沙利度胺。

◎ 对于有妊娠计划的女性患者，强烈建议在妊娠之前3个月停用甲氨蝶呤、来氟米特（如果在妊娠前或确认妊娠后血清中可检测到药物代谢产物，需使用考来烯胺洗脱）、MMF、CYC和沙利度胺；

◎ 对于妊娠妇女，强烈建议在整个妊娠期间使用HCQ（对于系统性红斑狼疮患者）、硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、秋水仙碱或柳氮磺胺吡啶。

表1. 计划妊娠的风湿性和肌肉骨骼疾病患者的用药建议

图：赛金风湿汇

表2.母亲用药：妊娠前用药、妊娠期间用药、哺乳期间用药概述

图：赛金风湿汇

避孕

◎ 无系统性红斑狼疮（SLE）或抗磷脂抗体（aPL）阳性的RMD育龄期女性——指南强烈建议使用有效的避孕药避孕（IUDS或皮下孕激素植入为条件性推荐）。

◎ SLE、aPL阴性者——指南强烈建议疾病稳定或活动性较低的患者使用有效的避孕药，应选择孕激素或IUD，不要使用雌激素-孕激素合剂。

◎ aPL阳性患者——指南强烈反对使用雌激素-孕激素合剂避孕，建议使用左炔诺孕酮或铜IUD或仅含孕激素的避孕药。

◎ 对于所有RMD患者，强烈建议向其提供紧急避孕方法的咨询。

妊娠评估和管理

◎ 强烈建议考虑妊娠的女性应换用妊娠安全的药物（在此之前应先评估其疗效和耐受性）。

◎ 强烈建议有活动性疾病的妊娠女性开始或继续使用妊娠安全的激素保留药物。

◎ 建议SLE、Sjögren综合征、系统性硬化症或类风湿性关节炎女性检测抗Ro/SS-A和抗La/SS-B，但仅需在妊娠前或妊娠早期检测一次。

◎ 妊娠期间发生硬皮病肾危象的系统性硬化症女性，强烈建议使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，“因为未经治疗的疾病导致母体或胎儿死亡的风险高于妊娠期间使用这些药物的相关风险”。

◎ 对于SLE女性患者，强烈建议在妊娠前或妊娠早期检测抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I或阳性的狼疮抗凝剂，有可能的话开始或继续使用HCQ。

◎ 有条件地建议SLE患者从妊娠早期开始，每日服用低剂量阿司匹林。

◎ 对于aPL阳性但不符合产科或血栓性抗磷脂综合征（APS）标准的孕妇，有条件地建议每天预防性使用低剂量阿司匹林，以预防先兆子痫。

◎ 当符合产科APS标准时，强烈建议联合应用每日低剂量阿司匹林和预防性剂量的肝素（或低分子量肝素）治疗，以及在产后6-12周使用预防性剂量的抗凝治疗；当患者患有血栓性APS时，联合治疗中的肝素剂量应为治疗水平，持续整个孕期和产后。

◎ 有条件地建议：对无产科APS的女性不要给予低剂量阿司匹林加预防性剂量的肝素治疗。

◎ 对于难治性产科APS，有条件地反对静脉注射免疫球蛋白或增加低分子量肝素的剂量，强烈反对在预防性剂量的肝素或低分子量肝素和低剂量阿司匹林基础上添加泼尼松。

◎ 在原发性APS妊娠患者中，有条件地建议在预防性剂量的肝素或低分子量肝素和低剂量阿司匹林治疗基础上加用HCQ。

◎ 对于不符合APS标准也没有其他HCQ适应证的aPL女性，有条件地反对使用抗疟药进行预防性治疗。

◎ 对于妊娠期间存在抗Ro/SS-A和/或抗La/SS-B抗体的女性，有条件地建议使用HCQ。

哺乳

如果患者愿意且有相应能力，应鼓励RMD女性哺乳；指南还建议使用哺乳安全的药物维持对疾病的控制，对风险和获益进行个体化的评估。

HCQ、秋水仙碱、柳氮磺胺吡啶、利妥昔单抗和所有肿瘤坏死因子抑制剂为哺乳安全的药物，强烈建议使用；强烈反对在哺乳期间使用CYC、来氟米特、MMF和沙利度胺。

参考：

1. New Guideline Offers Recommendations for Reproductive Health in Patients With Rheumatic Diseases. Medscape-Mar 05,2020.

2. Sammaritano LR et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.41191.

转自“风湿界”