应规范垂体腺瘤的外科治疗

应规范垂体腺瘤的外科治疗

冯铭王任直

本文发表于中华医学杂志2015年2月3日第95卷第5期321-322页


垂体腺瘤是神经系统常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的15%-20%，排第2位，人口发病率为8.2%-14.7%，尸体解剖发现率为20%-30%。目前，已经有越来越多的医院开展了垂体腺瘤的外科治疗。但由于医生对本病知识了解不足，致使治疗不规范以及手术适应证的掌握出现偏差；由于术者缺少手术治疗经验致使手术后疗效差别很大。此外，由于我国幅员广阔经济发展不平衡，各医院检查及手术设备配置差异较大，甚至各个医院垂体腺瘤诊断标准也各不相同。因此，规范垂体腺瘤的外科治疗是亟待解决的问题。中国垂体腺瘤协作组组织全国多家医院神经外科、内分泌学、神经影像学、核医学及病理学等方面的专家一起撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，希望借此提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为我国垂体外科的发展做出贡献。


1．诊断：作为一种神经内分泌肿瘤，垂体腺瘤的诊断和其他颅内肿瘤相比有一定的特殊性。除常规肿瘤学检查外，内分泌激素检查尤为重要，各种垂体激素水平检测，激素分泌节律（皮质醇分泌节律）和一些内分泌试验（葡萄糖生长激素抑制试验、溴隐亭敏感试验、大小剂量地塞米松抑制试验、岩下窦静脉采血等）直接影响患者的诊断和治疗方案选择。因此，在实施外科手术之前，一定要做详细的内分泌学检查，不可忽视。


2．手术治疗的目的和原则：垂体腺瘤的总体治疗目标是：切除或减少肿瘤的压迫效应并防止其复发；将异常增高的激素水平控制在正常范围；恢复和保存正常的垂体功能；改善由于肿瘤压迫或激素分泌水平过高引起的局部和全身的并发症。随着人民生活水平的提高，患者及医生对肿瘤治疗的要求绝不仅仅局限于切除肿瘤本身，还要考虑到手术的风险、术后的生活质量等。比如Knosp分级4级的侵袭性垂体肿瘤，手术全部切除困难，而切开海绵窦刮除肿瘤会增加颈内动脉、Ⅲ-Ⅳ脑神经损伤的风险；再如鞍内、鞍上生长的颅咽管瘤，经蝶窦入路有一定优势。但增加了脑脊液漏、颅内感染的风险。所以权衡手术风险与收益，制定合理的手术方案是摆在神经外科医生面前难题。


3．严格把握手术指征：在垂体腺瘤治疗方面，无论是医生还是患者常常想到的就是多年来沿用的方法：手术、药物、放射（伽马刀）治疗。实际上，在临床治疗过程中，随诊观察也是临床治疗方法的一种，这也符合世界卫生组织倡导的“带瘤生存”理念。对于那些无明显内分泌功能障碍及肿瘤压迫症状的患者（如垂体无功能微腺瘤），常常不需要任何治疗。此外，垂体催乳素腺瘤应该首选药物治疗，如溴隐亭、卡麦角林。垂体腺瘤是良性肿瘤，肿瘤生长缓慢，而且肿瘤细胞生长与人体发育阶段、激素分泌水平相关，具有明显的自限性（老年女性泌乳素腺瘤）；同时肿瘤细胞在生长过程中，由于肿瘤血管发育问题可以引起肿瘤卒中、坏死囊变，导致肿瘤“自截”，起到自然消除肿瘤的作用。此外，由于垂体腺瘤肿瘤细胞的生长特点，50%左右的垂体无功能微腺瘤不再继续生长，对患者也无影响，无需任何治疗。如果在随诊过程中出现相应症状或肿瘤继续增大时，可以考虑采用手术或其他方法治疗。这样，尽可能减少对垂体腺瘤患者的干预性治疗、减少对残余垂体的干扰破坏，以保护残余的垂体功能。


4．手术技巧及手术经验：(1)解剖定位：由于鞍区与一些重要的结构如颈内动脉、视神经、视交叉毗邻，精确定位鞍底是经蝶窦入路手术的关键之一。术中较早使用的定位方法是C形臂X线定位，其可以提供骨性结构的实时位置，但只是二维的矢状位图像。目前应用较多的是神经导航，如BrainLab、Medtronic等，可根据术前扫描的MRI图像提供术中三维导航。事实上，对于大多数蝶窦气化良好的病例，根据鞍区的解剖标志均可准确定位鞍底的位置。对于蝶窦气化不佳、两侧颈内动脉间距狭窄、术后复发再次手术而且瘢痕明显者，建议使用神经导航定位以提高手术的安全性。目前国外许多大型垂体中心已经将神经导航作为经蝶窦入路手术的常规配置设备。(2)切除肿瘤的顺序及程度：切除肿瘤应按下方、侧方、上方的顺序，以免鞍上蛛网膜下降过快影响肿瘤的全切。判断肿瘤是否切除满意可通过以下方式：观察术中鞍隔是否完全降至鞍内、内镜观察、术中MRI扫描确认。(3)显微镜和神经内镜技术的比较：目前文献报道了多项荟萃分析，其中病例数最多的一项研究总结了2125例内镜手术和3518例显微镜手术，分析结果显示两种术式肿瘤切除率无明显差异。一些研究者报道内镜手术可缩短手术时间和住院日，减少尿崩、鼻部不适、疼痛的发生率。但最大的一项荟萃分析表明，两种术式并发症发生率无明显差异，而内镜手术血管损伤的概率增大。所以两者相比各有优劣，还是应该根据术者经验选择能够熟练掌握的技术完成手术。但毋庸置疑的是神经内镜技术的发展使得扩大经蝶窦入路视野更开阔、手术更安全，对向侧方及前、后方向生长的肿瘤可以更好的显露和切除。所以，如果有条件的话，希望术者同时掌握手术显微镜技术和神经内镜技术，根据术中需要选择不同的手术方法。(4)手术并发症及预防：经蝶窦入路手术常见的并发症包括垂体功能低下、鞍旁结构损伤、尿崩、脑脊液漏等。有经验的医生或较大的垂体中心能减少手术并发症的发生率，所以尽可能让患者到有经验的医生和医院就诊。Ciric等回顾性分析了958名神经外科医生的手术情况，结果显示手术量在500例以上的医生的并发症发生率较手术量200例以下的明显减少。Swearingen总结了1996至2000年美国538家医院825名神经外科医生所做的5497例经蝶垂体手术，同样证明手术量大的医生手术疗效好、并发症发生率低，术后住院时间短。


Ciric报道术后激素缺乏的发生率为7%-20%。荟萃分析显示，对于垂体GH腺瘤、PRL腺瘤及无功能腺瘤，术后激素缺乏的发生率为5%-10%，而库欣病术后激素缺乏的发生率为25%。术后激素缺乏和肿瘤的大小、质地、肿瘤切除程度、医生经验相关。部分医生术后常规使用糖皮质激素直到肾上腺功能恢复，而部分医生则术后先评估是否存在糖皮质激素缺乏，再确定是否进行治疗。一过性尿崩症的发生率10%-20%，永久性尿崩症为2%-7%。术后脑脊液漏发生率0.5%-4%，如蛛网膜下腔引流治疗无效，应再次手术行脑脊液漏修补。颈内动脉损伤多由于手术偏离中线太远、复发肿瘤再次手术、肿瘤放射治疗后，发生率0.3%。术前通过影像学详细了解肿瘤与血管的关系、术中多普勒定位可减少颈动脉损伤的发生。一旦发生，尽快行DSA明确损伤部位后行支架或栓塞术。美国垂体腺瘤手术死亡率为0.8%，有经验医生的手术死亡率可降至0.3%。


5．治疗策略的选择：外科手术只是垂体腺瘤治疗的一部分，药物治疗和放疗也是重要的治疗措施。应根据患者情况，制定个体化治疗方案。如考虑手术，建议患者去有多科协作的垂体治疗中心就诊，由有丰富经验的医生手术。术前应进行规范的内分泌评估，以明确功能性肿瘤的诊断、是否存在激素缺乏、术前是否需要激素替代治疗。术后应再次行内分泌评估，明确激素的高分泌状态是否被纠正，正常垂体的功能是否改善还是变差。术后随访至关重要，患者甚至需要终身随访，接受医生的指导。