目前中国肺癌早期诊断率很低,5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节,而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断;同时,缺乏对结节的科学鉴别诊断方法,致使诊断延后,丧失最佳治疗机会。
肺结节发生原因,有哪些症状?
随着CT体检筛查的普及,发现“肺结节”很常见。肺结节之所以会引起大众的足够重视,是因为相当一部分的肺结节就是“早期肺癌”。如果得到及时、早期的治疗,效果是很好的!
1. 肺结节的定义和生物学原理
肺结节是一个影像学的概念,它是指在胸片或CT扫描检查中发现的肺实质包绕的肺内病灶,直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。
这里要强调的是:肺结节只是影像学上的一个描述性名词,指的是病灶的大小和形态,而不是病灶的性质,必须通过进一步检查或者定期复查,才能确定它是良性还是恶性。
单个肺结节,我们称为“孤立性肺结节”;单一肺结节伴有一个或多个小结节,称为“多发性肺结节”;病灶直径>3 cm者称为“肺占位”或肺肿块。
发现肺结节,在我们接触的过程中,常常会听到几个名词,这里我和大家讲解一下。
根据高分辨率CT中实性成分所占结节的比重,我们将肺结节分为3种不同的类型,包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。
这里需要重点提醒的是:“肺结节”和“肺结节病”这两者一字之差,却是完全不同的两种疾病。
肺结节是直径<3.0 cm的肺内病灶,可能是良性也可能是恶性。
肺结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病,可以累及和侵犯多个器官、多个系统,原因未明,以20~45岁的女性人群较为多见。
2. 肺结节的可能病因
肺部形成结节的原因非常复杂,迄今发现已知的原因大致有以下几种:
1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着;
2.结核或其他炎症,或者胸部曾受过外伤,引起肺部淤血的后遗征象;
3.肺部良性肿瘤;
4.早期肺癌,比如腺癌或者是原位腺癌;
5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤;
6.其它:如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。
这里需要告诉大家的是,肺部结节可以是良性也可以是恶性,恶性结节一般很少会自然消失,所以,一定要在医生指导下定期观察或是及时处理。
3. 肺结节的倍增时间
当发现肺结节的时候,有相当多的市民朋友会遇到一个普遍的问题,就是医生让他定期随访。这种情况下,这些患有“肺结节”的市民常常会上网查询,碰到“倍增时间”这个医学名词。
倍增时间是指肿瘤细胞数目增加一倍所需要的时间,是最简单的描述肿瘤增长的一种方式。
目前还没有公认的关于肺结节倍增时间的标准。我们临床累积的经验是:恶性肺结节的倍增时间大致为20-400天,生长过快或者生长过慢的结节往往预示着是良性的结节。
比如说急性炎性病变在短时间内往往生长迅速,而慢性炎症或一些良性的结节,生长往往很缓慢。
这里需要提醒你的是:如果医生告诉你是磨玻璃结节,这种磨玻璃结节在表现出侵袭性生长之前,可能会有一个很长的“惰性”生长期。
4. 肺结节的基本病理改变
肺部结节有良恶之分,其中良性的结节常见的有炎症、结核、真菌感染等。
至于恶性肺结节,常见的病理类型有这么4种:
1.不典型腺瘤样增生
2.原位腺癌
3.微浸润腺癌
4.浸润性腺癌
听起来比较复杂,我这里打个比方,解说一下:
我们假设有一间房间里面是肺癌,房间外面的人都有可能进去。
如果某个人正在朝“肺癌房间”的方向疾走或者奔跑过去,就相当于是“不典型腺瘤样增生”。
如果这个人已经走到门口并处在推门状态,相当于是“原位腺癌”。
如果已经把门推开,并有一只脚跨过门槛,就代表是“微浸润腺癌”。
当这个人已经跨进门了,就意味着已经是“浸润性腺癌”。然而尽管如此,这个时候也只是刚进“客厅”,早期干预是可以离开这个房间的。
5. 恶性肺结节的高危人群
恶性肺结节的高危人群包括这么几种:
1.年龄:<35岁肺癌罕见,35-40岁不太常见,随着年龄增长,癌症可能性逐步增加;
2.有吸烟史;
3.既往有癌症史;
4.患有硬化病和结节病等间质性肺疾病;
5.慢性阻塞性肺病:既是吸烟有关性肺疾病,也肺癌的高危因素;
肺部结节的恶变率有多少?
肺部结节的恶变率大约为 20% 左右;吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话,结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。
结节可能是哪些病?
良性肿瘤包括:错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。
良性非肿瘤疾病:闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。
恶性肿瘤:支气管性肺癌(腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌)、类癌、肺淋巴瘤。
转移性肿瘤:结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。
CT 片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性?
CT 读片是其中手段之一,其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率,还要靠其余信息:如病史,计算恶性概率,以及 CT 的海量信息深度挖掘。
磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者:建议进一步适当评估(2C 级)。
磨玻璃影直径 > 5 mm 者:建议每年行胸部 CT 检查。
需注意的是:
1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术;
2. 非实性结节增大或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需要进一步评估和/或考虑切除;
3. 如果非实性结节直径 > 10 mm,患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,则建议在其后 3 个月开始早期随访;
4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存;或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。
发现小结节如何进行下一步的诊疗决策?
小结节如果无法鉴别出良恶性,而且超过 1 cm,进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通,因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求,可考虑手术,会首选胸腔镜手术,但要告知患者这样做,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。
无症状 CT < 0.5 CM 磨玻璃小结节如何处理?
通常建议定期复查,如果发现结节长大,或者密度增加等肿瘤特征,即建议手术。由于< 0.5 CM 的结节即使是肿瘤,通常也没有转移,所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。
针对有无吸烟史,结节的处理方案有无不同?
有吸烟史者需要增加随访频率,例如不吸烟者 6 个月随访 CT,吸烟者即要 3 个月随访。
mGGO(>50% 磨玻璃)的评估和处理
1. 单个部分实性结节直径 ≤ 8mm
建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测,无变化者随后转为常规年度检查。
监测中需要注意:
1. 部分实性结节的 CT 随访检查应对结节处采用薄层平扫技术;
2. 部分实性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需要进一步评估和/或考虑切除;
3. 如果非实性结节直径 >10 mm,且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,建议在 3 个月后开始早期随访;
4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。
2. 部分实性结节直径 > 8 mm 者
建议在 3 个月重复胸部 CT 检查,若结节持续存在,随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估。
需注意的是:
1. PET 不应该被用来描述实性成分 ≤ 8mm 的部分实性病灶;
2. 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;
3. 非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;
4. 部分实性结节直径 >15 mm 者可考虑进一步 PET 评估、非手术活检和/或手术切除。