病历分享：剖宫产术后瘢痕妊娠的海扶治疗

1、患者病历资料

吴XX，女，停经38天，阴道淋漓少许出血3天，发现剖宫产子宫切口瘢痕妊娠1天入院。
孕1产1，剖宫产于3年前。
阴道和腹部联合彩超提示：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊，妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），胎囊大小2.0X1.8厘米，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度7mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
增强盆腔核磁MRI提示：宫腔出血，剖宫产切口处可见胎囊。
入院诊断：剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)。
处理：告知病情：1、需要尽早终止妊娠；2、CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重时危机及生命，术前需要预处理；3、预处理方案：药物首选甲氨蝶呤75mg肌注，或加同时海扶消融胚胎阻断血运后清宫，或子宫动脉栓塞后清宫。
患者选择：无创海扶治疗，入院当日行海扶消融阻断血运后，于入院第2天行宫腔镜下清宫术，宫腔镜下胎囊附着子宫瘢痕处（见下图），清宫术中出血少，约10毫升。
术后随访：术后每周复诊β-hCG，于清宫后β-hCG3周恢复正常。

术前强化核磁共振图片

宫腔镜下可见：胎囊位于剖宫产切口处

宫腔镜清除胚胎（清宫术后）图片

2、剖宫产术后瘢痕妊娠定义

剖宫产术后瘢痕妊娠定义：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。

3、剖宫产术后瘢痕妊娠分型

分3型：
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。
此分型方法有利于临床的实际操作。
Ⅰ型：
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；
（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；
（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅱ型：
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；
（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；
（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅲ型：
（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；
（2）宫腔及子宫颈管内空虚；
（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；
（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：
（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；
（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；
（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。

4、剖宫产术后瘢痕妊娠处理：

诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。
早诊断：指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。
2016关于剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识：治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。

5、剖宫产术后瘢痕妊娠处理后的随访

瘢痕妊娠清宫术后要随访血β-hCG直到正常为止：
①术后要每周监测1次血β-hCG术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。
②如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即<15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。
③部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。
④术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。

6、结合我们这一病历的讨论如下

①重视有剖宫产史再孕患者有发生剖宫产术后瘢痕妊娠可能，尽早做B超或必要时核磁共振检查，尽早确定诊断，一旦确诊，尽早处理！本患者早孕期因阴道出血做B超确诊，CSP缺乏特异性临床表现，故主要是临床医生要重视并警惕剖宫产术后再妊娠可能发生瘢痕妊娠，早做检查早诊断。
②根据临床分型选择处理方式：根据B超和核磁共振结果，本患者是Ⅰ型，选择了预处理后（无创海扶消融阻断血运）的宫腔镜下清宫术，也是目前安全可靠的处理方式。
如果是其他两型，必要时需要预处理如可以药物甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞后，手术切除瘢痕妊娠病灶。
我们科的处理方式：我们的预处理方式是子宫动脉栓塞或无创海扶消融治疗后，再行宫腔镜下清宫术。药物甲氨蝶呤预处理的话需要时间长，我们往往用于清宫术后血β-hCG下降不满意的辅助治疗。
③术后随访：清宫术后要随访血β-hCG直到正常，因为部分滋养细胞植入瘢痕肌层，可能不能清除干净，故要随访血β-hCG，必要时需要追加药物如甲氨蝶呤治疗。
④关于无创海扶消融治疗剖宫产术后瘢痕妊娠预处理理论依据：海扶超声聚焦刀，这是一种不需要切开皮肤，不需要穿刺的“无创手术”。就像太阳光可以通过凸透镜聚焦一样，超声波也可以聚焦，还可以安全地穿透身体，利用超声波的这些特性，将低能量超声波聚焦到体内，在“焦点”区聚焦到足够的强度，形成65℃～100℃瞬间高温。同时发挥超声波的固有特性-空化效应、机械效应等，导致组织凝固性坏死，破坏治疗区组织。用于剖宫产术后瘢痕妊娠，就是用聚焦超声消融破坏胚胎种植瘢痕处血运，预处理后从而预防清宫术中瘢痕妊娠的难以控制大出血。无创、不开刀、定位准确，不损伤正常子宫肌层，保卫子宫！是目前可以选择的预处理的治疗方式之一。避免了子宫动脉栓塞可能引起导致的卵巢血运影响和子宫内膜损伤，尤其有再生育要求的备孕妈妈来说，无创海扶是可以首选的治疗方式。

6、我们的海扶

我院是河北省率先开展海扶治疗的医院，技术团队人才济济，实力雄厚！几年来，已经有效治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、腹壁子宫切口内膜异位症、子宫切口瘢痕妊娠等病例数百例！我们海扶宝宝的诞生更是让海扶创造着一个又一个神奇！愿我们的海扶技术为广大女性朋友带来自信与美丽！