俞雨生主任－腹膜透析患者纠正钙磷代谢紊乱应注意的问题

慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MW))的诊治是一个世界性难题。首先CKD-MBD发病率高，病情进展快。当CKD患者肾小球滤过率(GFR)下降至50ml/(min•1.73m2)时即可出现钙磷代谢异常，随着残余肾功能的下降，其病变呈持续进展并导致骨骼、心脏、血管等重要器官的损害，是导致终末期肾病（ESRD)患者死亡的重要因素之一。南京总医院肾脏病科周岩

其次，当今对CKD-MBD仍缺乏敏感的诊断方法，因此很难对ESRD患者采取个体化干预。再次，目前临床使用的大多数纠正钙磷代谢紊乱的药物个体差异较大，使用不当极易引起严重并发症。本文重点介绍目前临床上关注腹膜透析（PD)患者治疗钙磷代谢紊乱应的相关问题。

重视钙磷代谢紊乱对CKD患者的危害性

钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭（CRF)患者最常见的合并症之一。其对机体的影响不只局限于骨骼系统，高磷血症还可以介导异位钙盐沉积，刺激血管及心脏瓣膜钙化。

大量研究表明，高磷血症还可通过其他机制参与心血管疾病，如:(1)直接增加活性氧引起血管损伤，导致氧化应激及血管内皮功能损伤；(2)增加甲状旁腺素（PTH)以及成纤维细胞生长因子23(FGF23)，两者均可直接导致心血管疾病;（3）血磷升高可抑制1,25二羟维生素D3[l,25(OH)2D3]的合成，引起血管钙化及心肌疾病。

有研究表明血磷水平每升高1mg/dl，CKD患者死亡风险升高18%。因此，充分降低血磷而又不导致高钙血症是预防CRF患者血管钙化、心血管疾病的关键。

大量临床观察已证明，心血管事件已成为导致PD患者死亡的重要原因之一，其中相当一部分与钙磷代谢紊乱关系密切。

但是，目前临床普遍对高磷血症所致局部及全身性损害的关注不够，尤其是钙磷代谢紊乱对PD患者的间接致死性认识不足，突出表现在临床上对此类疾病的知晓率低，更谈不上早期干预和积极有效治疗。

含钙磷结合剂的适应证掌握不严

钙磷代谢紊乱影响甲状旁腺及骨骼的病理生理机制复杂，病理损害类型多，但临床上通常将CKD-MBD分为两大类，即高转运肾性骨病及低转运或动力缺失型肾性骨病。

除病理损害形态外，两类CKD-MBD最大的差别就是甲状旁腺功能状态不一，前者相对亢进，后者被过度抑制而功能低下。

从治疗角度看，高转运肾性骨病对维生素D受体激动剂(VDRA)有效，低转运肾性骨病不仅无效，且使用不当会造成甲状旁腺功能进行性抑制则进一步加重骨病，因此，这类患者禁用活性维生素D3类药物。

20世纪80年代后，由于碳酸钙及活性维生素D3等含钙磷结合剂在临床的广泛应用，使CKD-MBD的发病谱发生很大变化。突出体现在高转运骨病发病率明显下降，而低转运骨病的发生率显著上升。

有报道显示，在CKD3~4期患者，表现为高转运骨病特征的纤维性骨炎的发生率高达32%，表现为低转运特征的动力缺失性骨病仅为18%;而PD治疗阶段，前者仅18%，而后者高达50%。

造成上述现象的原因虽然复杂，但与盲目补钙及滥用活性维生素D3制剂密切相关。需要指出的是动力缺失型骨病的特点为PTH功能抑制导致骨代谢动力不足，其主要原因为过度使用活性维生素D3及高钙血症所致。

此类患者对含钙磷结合剂不仅无效，盲目使用可导致钙和铝的积聚增加，促发或增加软组织、血管及心脏瓣膜钙化的风险。

因此，对于ESRD患者在选择使用活性维生素D3制剂前应常规评估甲状旁腺功能。K/DOQI指南建议甲状旁腺激素（iPTH)水平高于300pg/ml的ESRD患者者才考虑活性使用维生素D3。

对于长期PD患者更应注意这个问题。由于很多单位使用普通钙腹透液[透析液钙含量1.5-1.75mmol/L(3.0-3.5mEq/L)]，此类透析液中的钙离子浓度略高于血液，如果同时使用含钙磷结合剂，极易诱发高钙血症及机体多脏器转移性钙化。

因此，对于血磷正常或偏高的患者在使用含钙磷结合剂时应严格把握指征，iPTH与150pg/ml、血韩>2.5mmol/L时慎用。

关注非铝非钙磷酸盐结合剂

随着含铝含钙磷结合剂不良反应被临床广泛认识，新型磷结合剂的应用备受关注。近年来，已有一些非铝非钙磷酸盐结合剂进入临床，初步的使用报告显示效果突出，值得临床关注。

司维拉姆是首个人工合成的非铝非钙型磷结合剂，属阴离子结合树脂，主要成分为盐酸多聚丙烯胺，高度亲水性，口服后在胃肠道内膨胀成数倍于原体积的凝胶。

生理pH下其所含胺基几乎全部质子化，通过离子氢键与磷酸盐结合，在胃肠道不被吸收而随粪便排出。司维拉姆主要在近端小肠与磷结合，胃酸抑制剂不降低结合效率。

司维拉姆与钙盐降磷作用相似，但不升高血钙，从而有益于减少血管钙化。碳酸镧为三价镧阳离子，金属镧与磷有很高的结合力，碳酸镧在肠道通过离子键与磷结合形成不溶于水的化合物，其胃肠道吸收少，故不良反应少。

碳酸镧主要通过胆汁排泄，少量经过肠壁进入肠道排泄，经肾脏排泄量极少，因此在肾功能不全患者与健康人群的排泄无明显差异，不会引起镧蓄积，其对磷的结合能力与铝相似，但安全性较高。

CKD-MBD是ESRD患者常见并发症，也是影响其生活质量及远期预后的重要因素之一。早期诊断、合理治疗将有助于延缓或减少此类并发症的发生及危害。