肾移植术后出现“蛋白尿”怎么办？

有不少移友很警惕“蛋白尿”，因为从前的肾病经常最开始就是出现“小便泡沫多、蛋白尿”，然后开始肾功能不好的。这个警惕性是有道理的，如果肾移植术后蛋白尿增多，通常都提示肾功能出现了问题。那么，我们应该怎样对待新出现的“蛋白尿”呢？

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先讲一下原理：肾脏是人体排泄废物的重要器官，工作原理有点像个大“筛子”，废物通过筛子眼漏出去，好东西留下来了（实际上当然复杂得多）。最关键的结构就是起到筛子作用的“滤过膜”。如果滤过膜堵住了，那么废物排不出去，肾功能降低，这个很好理解。还有些时候，滤过膜遭到了破坏，“筛子眼”变大了，本不该漏掉的东西，比如大分子的蛋白质，就漏掉了，出现在尿里边。尿液含蛋白质多了，小便时候就容易起泡沫。

好些人问我，忽然感觉小便有泡沫，要不要紧。其实正常人小便有时候也会溅出泡沫，如果是没有尿蛋白，泡沫一般大小不等，而且很快就消了。有蛋白尿的泡沫一般是比较多比较厚，“挂杯持久”，很久不容易消掉。当然这种观察都很主观，不太准确，还是要看在医院化验的尿常规。普通的尿常规只显示“+”或者“-”号，如果蛋白尿多，就会有“++、+++、++++”。

因为我们每次排尿，根据身体状况跟喝水多少，排的蛋白是不同的。而且这几个+号，太不精确了。所以一旦出现了“+”号，我们需要查“24小时蛋白尿定量”，这个化验需要我们把一整天24小时的尿样，攒到一个大瓶子里，量一下总尿量多少，然后取出一小管来化验，结果乘以总尿量，会给出一个数字，告诉我们一天一夜小便中有多少克蛋白质。

部分移友在手术前自己的原肾还会有一定的小便量，而且小便当中会有蛋白。肾移植以后，原肾仍然可能排一部分带有蛋白的小便，这样我们检测时候，不容易分出来尿蛋白是不是因为新的移植肾出了问题。怎么办呢？一般来说，我们会在手术后1个月左右，蛋白的排出达到稳定水平，这个状况就算是我们的“基线”尿蛋白，如果这时候有1个“+”，那也没关系。只要以后一直是保持“+”没有增加，就说明新的肾脏没有排出蛋白。
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在不断复查的过程中，如果忽然发现尿蛋白出现了变化，我们需要警惕了。如果以前是“-”，现在出现了“+”，或者一直是”+”，现在变成”++“，就说明移植肾出现了蛋白尿，移植肾的筛子漏了。

这里面有几种常见的可能：

1、原发病复发：移植以前身体内存在的导致肾病的因素，仍然存在，并且对新的移植肾产生了影响。大部分移友在肾移植以前，治疗肾病的时候都没有做过原肾的穿刺活检，也不知道自己的肾是什么原因出现的尿毒症。移植以后病因也没办法确定并且去除（有些因素目前阶段医学上即使知道，也无法彻底去掉。）

2、移植肾新发肾小球疾病：有时原发病非肾小球肾病，但移植后也可能出现新发的肾小球病变。无论是复发性的，还是新发性的疾病，机理和诊断复发都很类似。其病理诊断需要对肾穿刺病理标本进行多种特殊的染色，最好还能进行电子显微镜观察，并需要有丰富经验的医生确诊。

3、排斥反应。尤其是移植术后出现了新生的针对移植肾的抗体（见我的另一篇文章，《移植肾长期存活的关键--重视新生抗体》），首发表现常常是出现蛋白尿。

4、泌尿系统感染，可能导致尿道存在炎症反应，尿中出现蛋白。这种情况可以通过尿中有无白细胞等进行鉴别，并且有时可能伴有血尿。

5、药物性因素。西罗莫司（雷帕霉素）等药物影响，可能导致出现蛋白尿，或者蛋白尿增加。此时是否需要改变药物的使用，需要权衡利弊，根据医生的医嘱调整。

6、其它因素。例如高血压、糖尿病、肝炎病毒、多发骨髓瘤等。

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新出现蛋白尿（可能伴有或不伴有肌酐升高），需要引起我们足够的重视，积极就诊，明确诊断，以尽早做出相应的治疗调整。

因为蛋白尿较为常见，而且比较难处理，在一些没有诊断条件的中心，可能会仅予以部分检查，或者对症服用些降尿蛋白的药物。若干年前，这恐怕也是现实的办法，因为原发（复发）肾小球疾病本身很难治，抗体检测也没有太好的手段，查出来也没办法。

但随着医学发展，现在的检测、治疗手段较比以前更加丰富，某些情况下，查清楚了原因，还是能有一定的办法。就算是查清楚，属于“没啥好办法”的情况，那也尽量弄个明白，知道暂时处于医学发展的能力之外，坦然接受，心理也就踏实了。否则化验指标一有风吹草动总是惦记着，不是更焦虑么？所以还是推荐大家积极的诊治，尽量延长移植肾的工作时间。
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