儿童尿路感染怎么治疗？（一）

儿童尿路感染怎么治疗？

－EAU/ESPU 指南 2014：儿童尿路感染上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮

30% 的儿童尿路畸形以尿路感染（UTI）为最初表现。如果我们不能鉴别出风险患者，他们就有可能发生上尿路损害。在锝 Tc-99 标记的二巯基丁二酸（DMSA）扫描上，高达 85% 的发热性 UTI 婴儿和儿童有可见的光子缺陷。这些儿童中 10-40% 有永久的肾瘢痕，可能会导致肾发育不良、复发性肾盂肾炎、肾小球滤过率受损、早期高血压、终末期肾病和先兆子痫。

鉴别哪些儿童有肾皮质损害风险以及需要在 UTI 后进行影像学检查随访都是有争议的。基于现有的证据和专家共识，欧洲泌尿外科协会（EAU）/ 欧洲小儿泌尿外科协会（ESPU）儿科指南委员会为儿童 UTI 的诊断、治疗和影像学检查提供了建议并更新了相关指南。

1 背景

UTI 是儿童最常见的细菌感染。在初次 UTI 后第一个 6-12 个月，高达 30% 的婴儿和儿童经历过复发感染。对于非常年幼的婴儿，UTI 症状在很多方面都与年长的婴儿和儿童不同。第一个年龄组的发生率比较高，男性占有绝对优势。大部分感染是由大肠杆菌引起的。然而，一岁内的婴儿与 1 岁后相比，肺炎杆菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属感染更加常见，与成人相比尿脓毒症风险更高。

年龄和性别不同，UTI 发生率也不同。在一岁以内，男孩 UTI（3.7%）比女孩（2%）更常见。一项前瞻性研究包含了 1000 多例患者，并通过导尿获取尿液标本。研究发现，2 月龄以内的发热婴儿 UTI 更加常见，其中女孩和未行包皮环切的男孩发生率分别为 5% 和 20.3%。2 月龄后的发生率有所变化，3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被诊断为 UTI。

2 分类

根据发病部位、次数、症状和复杂因素不同，一共有 4 个广泛采用的感染分类系统。对于急性治疗，感染部位和严重性是最重要的。

2.1 根据发病部位分类

膀胱炎（下尿路）是膀胱粘膜的炎症，症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛。然而，对于新生儿和婴儿，很少能准确诊断这些症状。

肾盂肾炎（上尿路）是扩散的肾盂和肾皮质化脓性感染，伴有发热（38.8℃）症状。但与成人不同，婴儿和年幼儿可能出现非特异的表现，如纳差、发育停滞、昏睡、易激惹、呕吐或腹泻。

2.2 根据发病次数分类

可分为初次感染和复发感染。复发感染可进一步分为未缓解或持续存在和再次感染。

2.3 根据症状分类

无症状细菌尿（ABU）是指宿主尿路病原菌的减少或膀胱无毒菌的繁殖，而这还不足以激活一个症状性的反应（无白细胞尿或症状）。有明显细菌尿的患者可以出现白细胞尿而没有任何症状。症状性 UTI 包括排尿刺激症状、耻骨上区疼痛（膀胱炎）、发热和身体不适（肾盂肾炎）。对于有神经源性膀胱和尿液恶臭的患者，则很难区分 ABU 和症状性 UTI。

2.4 根据复杂因素分类

复杂性 UTI 是指感染的患者具有正常形态和功能的上尿路、正常的肾功能和完善的免疫系统。复杂性 UTI 常发生于：1）新生儿；2）大多数有临床肾盂肾炎证据的患者；3）伴有明确发病机理或功能性上 / 下尿路梗阻或问题的儿童。

3 诊断性检查

3.1 病史

在采集患者病史时需要考虑发病部位、次数、症状和复杂因素。内容包括询问初次（第一次）或再次（复发）感染，发热或非发热性 UTI；尿路畸形（例如出生前或出生后超声【US】筛查），以前手术史，饮水，和排尿习惯；家族史；是否有便秘或下尿路症状；以及青少年期间的性生活史。

3.2 临床症状和体征

发热可能是 UTI 的唯一症状，尤其对于年幼的儿童。伴有肾盂肾炎或尿脓毒症的新生儿可表现为非特异性症状（发育停滞、黄疸、呕吐、过度兴奋、昏睡和低体温，有时候不伴有发热）。即使伴有高热，感染性休克也是不常见的，除非存在梗阻、抑或是患儿病危。年长儿童的下尿路症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛；上尿路症状则为发热和胁腹痛。婴儿 UTI 也可能伴有暂时性的假醛固酮减少症，有重度低钠血症，伴或不伴有高钾血症。

3.3 体格检查

需要一套完整的儿科体格检查来排除任何来源的发热。尤其是当发热没有明显原因时，应该排除UTI。体格检查时应该寻找便秘的征象、可触及的和疼痛的肾脏、可触及的膀胱（位于脊柱裂或骶骨发育不全脊柱上的和足部的红斑）和生殖器疾病（包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎和附睾睾丸炎），并测量体温。

3.4 尿液取样、分析和培养

在给予抗菌药物之前，应先留取尿液样本。尿液分析或培养时获取尿液的方法影响着尿液的污染率，进而影响结果的解释，尤其在婴儿早期。

3.4.1 尿液取样

3.4.1.1 新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童。对于新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童，有 4 种获取尿液的主要方法，各有不同的污染率和创伤性。

在干净的外生殖器上附上一个塑料袋是平时最常用的技术。在培养结果阴性时，这非常有用。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐都是阴性，或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性，那么没必要通过培养证实就可以排除 UTI。由于污染率和假阴性率高，单纯的尿袋培养诊断 UTI 是不可靠的。

收集清洁尿液时，婴儿应置于父母或护士膝部，将无菌铝箔碗放于婴儿生殖器下面。这比较费时，需要仔细告知父母。通过这个方法和通过耻骨上膀胱穿刺抽吸（SPA）收集的尿液培养结果之间似乎有很好的相关性。然而，2012 年的一个研究显示，清洁尿液收集组污染率是 26% 而 SPA 组是 1%。

膀胱导尿可能是 SPA 的一个替代方法，但污染率更高。此法高污染率的风险因素包括：年龄小于 6 个月、导尿困难和男孩未行包皮环切。

因此，对于年龄小于 6 个月的儿童和未行包皮环切的男孩，每次尝试重复导尿时运用新的无菌尿管可能会减少污染。否则，就应该选择 SPA。在急性期考虑留置导尿时，尿脓毒症儿童优选导尿方法。

SPA 是获取无污染尿液样本最敏感的方法。用超声评估膀胱充盈程度简化了穿刺抽吸。对于＜2 月龄的婴儿，膀胱穿刺比导尿更加疼痛。局麻共晶混合物（一种包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳胶）可以局部应用以减轻疼痛。

3.4.1.2 排尿训练的儿童。对于排尿训练的儿童，清洁排泄的中段尿样本准确率较高。取样之前清洗外生殖器对于减少污染率很重要。在这个年龄组，清洁获取的排泄尿（最好是中段尿）敏感性 75-100%，特异性 57-100%（见用 SPA 尿液样本作为参照标准的 5 个研究）。

如果高度怀疑上尿路感染且要鉴别脓毒症时，通过导尿或 SPA 获取足够的尿液样本是合适的。而对于婴儿，运用尿袋仅在试纸阴性时是可靠的；否则，应通过导尿或 SPA 获取尿液。对于病情较重的年长儿童，在排除或证实 UTI 时这也是推荐的。

3.4.2 尿液分析

试纸和显微镜常用于尿液分析。一些中心运用血流成像分析技术。大多数试纸可检测亚硝酸盐、白细胞酯酶、蛋白、葡萄糖和隐血。试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阳性对 UTI 高度敏感。检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阴性对排除 UTI 具有高度特异性。一些研究表明葡萄糖也是一个有用的指标。仅有一个研究观察了试纸检测隐血的诊断准确性。该研究发现隐血的敏感性差（25%）但特异性高（85%）。

显微镜用于检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高，但当两者都是阳性时，UTI 可能性更高。

血流成像分析技术越来越多地用于分类未离心的尿液标本颗粒。血白细胞、鳞状上皮细胞和红细胞的数量与手工方法检测的结果有很好的相关性。

3.4.3 尿培养

对于试纸检测、显微镜或自动化尿液分析结果阴性的患者，如果有其他发热或炎症指征原因，尿培养则不是必需的。然而，如果试纸和 / 或尿液分析是阳性的，通过尿培养证实 UTI 就是必需的。

经典定义（排泄尿液中细菌数 >105CFU/ml）仍然用于定义成年女性明显的 UTI。然而，计数是变化的，且与尿液标本收集和利尿的方法以及尿液收集和培养期间保存的时间和温度有关。最近的美国儿科学会（AAP）UTI 指南建议，UTI 的诊断应同时具备两点：1）脓尿；2）SPA 样本中细菌数至少为 50000CFU/ml。然而，一些研究显示，排泄的尿液标本中微生物≤10000 可能意味着明显的 UTI。

如果是通过导尿获取尿液，1000-50000CFU/ml 则被认为阳性；而通过 SPA 获取的尿液，任何培养计数都应被认为是显著的。混合培养显示有污染（表 1）。

表 1-EAU 指南的儿童尿路感染诊断标准

3.5 血液检测

应该获取血清电解质和血细胞计数来监测发热性 UTI 患者。C- 反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差，而血清前降钙素（＞0.5ng/ml）可被当作一个可靠的血清指标。对于病情危重的儿童，应进行血培养和泌尿系统 US 显像检查。

3.6 超声检查

对于伴有发热性 UTI 和尿脓毒症的儿童，早期 US 检查在最初鉴别复杂和非复杂性 UTI 时是有指征的。如果 UTI 与疼痛或血尿有关，或根据经治的内科 / 外科医师喜好，US 也是有指征的。