两种术式重睑术并同期行Stallard法“Z”形皮瓣修复

两种术式重睑术并同期行Stallard法“Z”形皮瓣修复内眦赘皮的疗效对比分析郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军

崔正军1，孔宇2，贺洁3，王常印1，孟庆楠1，郭鹏飞1， 邹仕波1，高娅1

(1.郑州大学第一附属医院第一附属医院烧伤与修复重建外科 郑州450052；2.郑州美艺整形医院；3.郑州市东方整形美容医院）

通讯作者：孔宇，主任医师；E-mail:kongyu123456@126.com

［摘要］目的：研究睑缘切口和传统切口两种重睑成形术并同期行Stallard法“Z”形皮瓣修复内眦赘皮的临床效果。方法：选取2014年6月至2016年6月接受两种术式重睑成形术并同期行Stallard法“Z”形皮瓣修复内眦赘皮求美者各50例，年龄在18-40岁之间，术后随访6-12个月，观察术后两种重睑成形术恢复时间、自然程度、瘢痕形成、及其内眦赘皮矫正等方面的综合效果。结果：睑缘切口重睑术操作较复杂，时间较长，手术创伤小，手术反应轻，肿胀消退快，切口瘢痕不明显，重睑线自然。传统切口重睑术手术操作简单，手术时间短，但是术后早期肿胀严重，恢复时间较长，闭眼时可以看到重睑线瘢痕。内眦赘皮矫正彻底，切口瘢痕不明显。结论：睑缘切口重睑成形术虽然操作复杂，手术时间延长。但是术后肿胀轻，恢复时间短，重睑自然、持久、美观，值得推广。单睑伴内眦赘皮者应同时矫正内眦赘皮，才能完善接近内眦部的重睑线形状，而且两种重睑术均可同期矫正内眦赘皮。

【关键词】 内眦赘皮；睑缘切口；重睑成形术

Correction of epicanthal fold with improved the Z-plasty and simultaneous double eyelidplasty

CUI Zheng-jun1，KONG Yu2，HE Jie3，WANG Chang-yin1，MENG Qin-nan1，GUO Peng-fei1，ZHOU Shi-bo1，GAO Ya1

(1.Department of Burn and Reconstruction,the First of Affiliated Hospital,Zhengzhou University；2.Meiyi Plastic Surgery Hospital of Zhengzhou；3.Dongfang Plastic Surgery Hospital of Zhengzhou）

Abstract：ObjectiveTo study the clinical value of two kinds of double eyelid plasty of the eyelid incision and traditional incision and the Clinical application of Stallard "Z" flap in repairing inner canthus skin. Methods Two hundred and twenty cases of double eyelid plasty were treated with Stallard method "Z" flap repair from June 2014 to June 2016 in 50 cases of age. Aged 40 years, followed up for 6-12 months, to observe the two kinds of double eyelid surgery recovery time, the degree of natural, and its inner canthus overtone correction effect.Results The two groups of surgery were successfully completed, the traditional incision of the treatment of double eyelid surgery is simple, postoperative response to weight, to restore the natural degree of time longer than the eyelid incision.The surgical procedure of the eyelid incision was more complicated, the operation response was light, and the natural degree of recovery was better than that of the traditional incision and double eyelid plasty.Inner canthus skin corrective effect is good, incision scar is not obvious.Conclusions The operation of eyelid incision and double eyelid surgery is difficult, but the reaction is light, the recovery time is short, the eyelid is natural, lasting and beautiful, and it is worth popularizing.Two cases of double eyelid surgery can be corrected over the same period epicanthus.

Key words:epicanthal fold;eyelid incision;double eyelid plasty

目前重睑成形术是国内开展最为广泛、最为普及的一项整形美容外科手术之一。重睑成形术的术式繁多，常用的有两种方法：埋线法、切开法，各有其优缺点。我们结合这两种方法的长处设计了一种新的手术方式，即睑缘切口重睑术。70％的单睑人群合并内眦赘皮。如果单纯行重睑成形术，会因赘皮的存在而表现为“内双”，进而使内眦赘皮加重，重睑效果欠佳。我们分别采用两种重睑成形术并同期行Stallard法“Z”皮瓣修复内眦赘皮，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本临床两组数据均来自2014年6月至2016年6月就诊我院的100例重睑成形术并同期行内眦赘皮修复术求美者，年龄在18-40岁之间，均为女性，均为双侧单睑，伴内眦赘皮。均对求美者讲明两种重睑术的特点，其自愿选择术式。其中50例采用常规切口重睑成形术，50例采用睑缘切口重睑成形术。同期均采用Stallard法“Z”形皮瓣矫正内眦赘皮。

1.2 方法

1.2.1 术前设计和操作步骤

1.2.1.1 睑缘切口重睑术：求美者坐位状态时评估皮肤松弛程度，作为术中参考。然后取仰卧位，轻闭双眼。用美兰标记设计线，由内眦至外眦方向距睑缘约2mm的上睑处设计平行于睑缘的第1条切口线，至外眦部向上偏斜30°继续延长切口线0.5cm，此线为本手术方法的基础设计线。再根据求美者上睑皮肤松弛情况，画出拟切除多余皮肤之上线，此为第2条切口线。第1、2设计线之间的皮肤是将要切除的多余皮肤，特别注意外眦部弧线流畅，没有“猫耳”。然后在第2切口线上方设计宽约6～8mm重睑线，即第3条设计线（见图1），并在该设计线上自内向外等距离标记5个点，用蘸美蓝的针尖在该点刺入皮下至睑板层，为内固定缝合时的标志。若上睑皮肤无松弛表现，则不需要切除皮肤，无需设计第2条切口线。根据术前沟通情况和个性化特点，将重睑线设计为平行形或开扇形。

图1 手术切口线和重睑设计线

用1%利多卡因（每10毫升加入1∶1000肾上腺素5滴）自外眦部进针作上睑皮下浸润麻醉；沿切口线由泪点外至外眦做皮肤全长切开，直达睑板。如有皮肤松弛，同时切除多余皮肤。于眼轮匝肌深面和睑板表面之间剥离，向上潜行剥离至重睑标志线处，剪除睑板前部分组织，去除部分眶膈脂肪。在睑板与其前的真皮之间，距睑缘6～8mm高度（即用针尖蘸美蓝在重睑线上5处皮肤标志处）用6-0滑线先行最高点的真皮与睑扳(约在睑板上2∕3之间)的内固定缝合，观察重脸弧度良好后，分别由内到外行其余四点的真皮和睑板前筋膜的内固定缝合。向睑缘方向抚平皮肤，视上睑皮肤的松驰程度再次适当调整，适量去除睑缘切口处的松垂皮肤，使双侧睫毛翘度正常且对称（图2）。用6-0丝线间断缝合睑缘切口，加压包扎1天。

a.切除切口下缘一条眼轮匝肌

b.切除眶隔脂肪

c.在重睑线上的五个定点处将真皮和睑板前筋膜缝合固定

d.切除睑缘切口处多余的皮肤

图2 睑缘切口重睑术手术示意图（a,b,c,d）

1.2.1.2传统切口重睑术：重睑宽度取7～8mm。测量时令求美者坐位轻微闭眼，上睑皮肤不可绷紧，取自然状态，依据求美者对重睑要求及自身条件设计重睑弧线，再用一探针在设计线处向上挑起皮肤，嘱求美者睁眼，形成重睑皱褶，可让求美者持镜观看重睑是否满意后，在其满意后用美蓝画线标记。需要注意的是睑裂的内中1/3交界处为重睑最高点，皱襞线的内端应离内眦角5mm，外眦部的皱襞线距睑缘还应再宽1～2mm，以利于淋巴回流，减少术后水肿。

局部浸润麻醉满意后，行双侧上睑设计线切口，切开皮肤和皮下组织，在切口下唇眼轮匝肌下剥离，尽量保留可见的皮下穿支血管，去除部分眼轮匝肌及睑板前组织，充分止血。术中根据具体情况决定是否去除多余的皮肤及眶隔脂肪，6-0滑线间断缝合切口下唇-睑板前筋膜-上唇。

1.2.1.3 内眦赘皮矫正术：采用Stallard方法，求美者仰卧，平视前方，于内眦点相对应的皮面定出新内眦点A，上睑内眦赘皮起始点为B，下睑内眦赘皮游离缘近终止点为C，将赘皮向鼻侧牵拉充分显露内眦，与A点相对应点为D，使AB连线的长度等于DC连线的长度，即形成ABC与DCB内外面的两个等边互相重叠的三角形(图3)。

图3 Stallard法“Z”形皮瓣修复内眦赘皮设计线

局部浸润麻醉促使术区隆起，便于将皮肤皱襞部分分为相等的两层，按设计线切开，各形成内、外面两个三角形皮瓣。用眼科剪先将内眦区的皮肤与眼轮匝肌充分分离，彻底离断眼轮匝肌与皮肤间的连接，使皮肤自然回缩复位。分离时动作应轻柔，减少组织损伤。继之再把内眦韧带浅面错位、错构的眼轮匝肌完全切断，清晰显露内眦韧带，并将切断的肌肉适度推到内眦韧带两侧，使其复位，但不可使其过度回缩，避免术后形成空腔。软组织过多时应适当修剪。将内、外面两个小三角形皮瓣转位缝合，用6-0滑线间断缝合。内眦部切口无需包扎，术后涂少许抗生素眼膏即可。术后6d和睑缘切口、重睑线切口同时拆线。

内眦赘皮矫治术和与两种重睑术同期操作时，切口互不相连。其中传统切口重睑线切口与内眦赘皮间隔约4㎜，目的是减轻重睑线临近内眦部的瘢痕。

1.3　术后疗效评定标准

好:重睑形态自然,手术切口瘢痕隐蔽,内眦赘皮畸形得以矫正,眼裂变大，且双侧对称。

良好:重睑形态自然,手术切口瘢痕隐约可见,内眦赘皮畸形部分矫正,眼裂变大，双侧无明显差异。

差:重睑形态不自然,手术切口瘢痕明显,内眦赘皮畸形未明显矫正,双侧眼裂大小存在明显差异。

每组满意率为 = (每组手术例数 - 每组术后疗效为差的例数) / 每组手术例数 ×100%。

1.4　统计学方法

采用 SPSS 13. 0 软件进行统计学分析,求美者 两组之间的满意率比较采用 χ2 检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睑缘切口重睑成形术暨内眦赘皮矫正术 手术结束后，可见轻微青肿，术后反应轻，肿胀消退快，恢复后闭眼时无瘢痕，形态自然。术后半年随访，全部恢复正常。重睑线形态自然美观、睑裂变长、变宽,术后愈合快,形态良好,切口无瘢痕增生，切口隐蔽。内眦开大术矫正效果好,内眦角弧度自然,赘皮矫正彻底,泪埠显露充分,未见明显瘢痕或复发。求美者满意率为 95%。

1例出现内眦部的切口瘢痕增生，注射曲安奈德后逐渐好转。其余病例术后内眦角圆钝，切口瘢痕不明显。

2.2 常规切口重睑成形术暨内眦赘皮矫正术 手术结束后，可见青肿，术后反应明显，恢复后形态较自然，睑裂变长。但是闭眼时均可见切口瘢痕。5例一侧或两侧有轻微切口瘢痕增生，使用防瘢痕药膏后半年后逐渐减轻。内眦间距缩短，泪阜完全显露，内眦角形态自然，赘皮未见复发，效果良好。2例内眦赘皮矫正不全，经内眦缘原切口瘢痕皮肤V形切开后，再次缝合固定内眦韧带，取得满意效果。求美者满意率为82%。无其它并发症发生。

a术前

b 睁眼时设计切口线

c 闭眼时设计切口线

d 术后半年

图4 睑缘切口重睑术加内眦赘皮修复术

图5 传统切口重睑术加内眦赘皮修复术前和术后半年

3 讨论

4.1 重睑形成的机制：关于重睑形成的机制，多数学者认为除上睑的组织结构因素外，主要是由于上睑提肌腱膜大部分止于睑板上缘外，尚有部分纤维穿过眶隔及眼轮匝肌止于皮下有关。重睑的术式千变万化，但其原理相同，即通过缝合使上睑提肌腱膜或睑板与上睑重睑线上的皮肤形成粘连；当上睑提肌收缩时，可将睑板和与其粘连线以下的皮肤提起，而粘连线以上的皮肤松弛、折叠形成皱襞，出现重睑［1］。重睑成形术的术式繁多，但归纳起来可分为：缝线法、埋线法、切开法。

睑缘切口重睑成形术是在结合了传统埋线法和切开法二者优点基础上发展而来的，其切口位置受下睑成形术切口位置的启发，选择在距睫毛根2～3mm处，可以有效地避免损伤距睑缘3mm的睑缘动脉弓，同时还保留了完整的上睑皮肤，皮下血管网、淋巴网损伤小，利于术后的恢复，术后肿胀轻[2]。能足够切除睑板前组织量，并可同时去除上睑部分多余的眶隔脂肪，解决上睑肿泡问题，对于严重上睑皮肤松弛，可在外眦处向外上延长手术切口5mm，切除多余的松皮，而不遗留赘皮。术后切痕可被上翘的睫毛遮蔽，该术式最大的优点是适应症范围广，将永久牢固的重睑与“无痕”的切口结合为一体，在更高的层次上实现了面部手术的隐蔽原则，术后形成的重睑牢固、自然而美观。

传统切口重睑术操作简单，手术时间短，重睑持久。但静脉回流或淋巴回流受阻会导致局部肿胀，不利于术后伤口恢复。切口处可遗留瘢痕，自然恢复过程较慢。

有关内眦赘皮形成的原因有:①根据解剖学观察结果证实,内眦赘皮由上下眼睑轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，而且伴皮下组织增厚；②内眦部垂直向皮肤张力过大,牵拉而使内眦部产生皱襞所致；③内眦赘皮种族及遗传等因素影响。目前治疗内眦赘皮手术方式更是多种多样，但是仍然没有一种术后瘢痕增生不明显，手术方式较为简单有效的方法。Stallard法“Z”形皮瓣修复内眦赘皮，本术式适用于中、重度内眦赘皮,术中将充分松解眼轮匝肌与内眦韧带之间的粘连，能从根本上矫正皮瓣错位的问题。但既往手术中发现上端夹角跟“Z”瓣设计重睑线如呈一条直线,该手术设计方法往往会出现术后瘢痕明显、睑裂外形欠佳、易于复发等手术效果不满意的情况。术中根据求美者内眦情况,设计时可适当改进这一点,“Z”瓣上端方向与重睑线尽量避免链接,形成直线瘢痕。

范俊田也都分别报道了内眦赘皮矫正联合重睑成形术的术后良好效果[3]。睑缘切口重睑术同时行内眦赘皮矫正术,一次性设计使得重睑线在内眦部衔接自然，重睑弧度圆润，求美者术后眼部肿胀轻，恢复较快，手术后短期时间内手术痕迹残留不明显。这源于睑缘切口重睑术保留皮下静脉，克服了传统方法切断皮下静脉后造成的血液回流受阻。既拥有传统切开重睑术式优点，又具备类似埋线重睑法优点。集效果好、适应范围广、保持时间长、消肿快、术后恢复迅速等特点于一身。

为预防传统切口重睑线内侧可能出现的瘢痕，我们进行改进，采用重睑切口与内眦赘皮矫正切口不连续的方法，两切口之间保持2～5mm间距，使内眦赘皮纵轴不在重睑线的延长线上，减轻了重睑切口瘢痕对内眦应力线的影响。我们 认为：设计重睑线内侧与内眦设计线不相连的手术效果，优于重睑线内侧与内眦设计线直接相连形成重睑的效果。内眦赘皮的矫正除解决内眦部皮肤的重新排列，还要矫正内眦深部眼轮匝肌的错位或错构。在重睑成形术同时行内眦开大时，内眦深部组织的处理是能否彻底矫正内眦赘皮的关键。深层内眦韧带浅头折叠缩短或与鼻侧筋膜缝合固定，减轻水平方向张力，使浅层皮肤缝合后不明显。术前设计是整形外科工作中十分重要的一部分，做好术前设计不仅可以节省手术时间，而且可以取得医生和求美者都能满意的手术效果 。

通过本组病例采用Stallard法Z成形术矫正内眦赘皮的经验是：①精细操作，尽量减少手术损伤；②内眦部皮肤与下方肌肉松解非常关键，本组病例皮下分离范围向上、向内超过皮瓣蒂部5～6mm，其不仅可以使内眦部皮瓣充分松解，无张力的旋转移位，同时便于内眦韧带缩短固定的操作；③内眦韧带向上、向内侧缝合固定需过度矫正。内眦韧带向内侧与鼻侧腱膜缝合固定，可减轻内眦部水平方向的皮肤张力；向上方固定可减轻垂直方向的皮肤张力，使同期行重睑术时，重睑内侧切口皮肤无张力缝合；④局部应用抑制瘢痕增生的药物。

总之，传统切口重睑成形术同期行内眦赘皮修复术，两者切口互不相连，各为独立的手术，一举两得，可进一步提高求美者的满意度。

［参考文献］

［1］宋如耀，方彰林.美容整形外科学［M］.北京：北京出版社.2002:585.

［2］朱占魁，祁向峰.近睑缘切开重睑术的临床应用［J］.中国美容医学，2012,2（2）:225-226.

［3］范俊田.重睑术同期连贯法矫治上睑型内眦赘皮［J］.中国美容医学，2012,7（7）:1133-1135.