玻璃体视网膜手术治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的预后因...

黄斑裂孔视网膜脱离（MHRD）多发生于高度近视眼患者,是威胁视力的主要并发症。目前认为其原因可能与玻璃体后皮质和黄斑前膜对黄斑部的切线牵引力、后巩膜葡萄肿和视网膜及脉络膜的萎缩等有关。从Gonvers和Machemer【1】1982年首先报道采用玻璃体手术治疗MHRD以来,对于高度近视MHRD的治疗已大多采用玻璃体视网膜手术(VRS)。VRS从眼球内部解决玻璃体、视网膜表面的牵引力,使视网膜复位。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

本研究对84例（85只眼）高度近视MHRD行VRS术后可能影响复位的因素进行分析，以评价术前因素和手术操作对视网膜复位的影响。

1对象和方法

对在1997年3月到2009年3月期间因高度近视MHRD在本院行VRS治疗的连续病例进行回顾性研究。84例（85只眼）纳入试验，其中男21例，女64例；年龄(35～72)岁，平均56.39岁；轴长(24.17～34.10)mm,平均28.31mm；术前视力光感～20/50；病程7天～1年。术前检查视力，眼压，间接眼底镜，裂隙灯三面镜，A超测量轴长。纳入标准：⑴戴镜度数在–8.0以上或以往视力低下又无戴镜史者,根据A超检测眼轴长度>26mm;⑵眼底检查后极部脉络膜萎缩,临床出现高度近视MHRD；⑶最后一次眼内手术后随访超过6个月；⑷排除其他眼病和眼部手术史，但不排除单纯白内障手术史。

手术方法：所有眼均行标准巩膜三切口闭合式玻璃体切除术,彻底清除玻璃体后皮质,剥离并切除视网膜前膜,气液交换,使视网膜复位。对有周边视网膜裂孔者,于裂孔周围行3～4排光凝,最后用12%C3F8气体眼内气-气置换或硅油置换。黄斑孔缘均不予激光光凝治疗。85只眼中硅油填充68只眼，C3F8气体填充17只眼,联合巩膜环扎外加压31只眼。术后所有患者常规给予抗生素、皮质类固醇治疗。取面向下体位2周以上。术后眼压高者给予盐酸卡替洛尔及派立明眼药水降眼压，每日2次。填充硅油眼术后3～6个月行硅油取出。

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。视敏度转化成LOgMAR进行分析，术前和术后BCVA的不同通过Wilcoxon signed-rank检验。术后复位眼和未复位眼之间的不同通过单因素分析来检验。这种计量资料不同通过Mann-Whitney U来检验，计数资料的不同通过xw2来检验。通过多因素Logistic回归分析来评价个人术前因素例如（年龄，轴长，视网膜脱离范围，后巩膜葡萄肿，黄斑裂孔及周边视网膜裂孔）对首次复位的影响。所有计量值由平均数±标准差来表示，统计学意义的标准为P＜0.05。

2结果

85只眼中，71（83.53%）只眼在VRS术后视网膜复位，其术前和最终的BCVA的中位数分别是20/444(范围，光感～20/50)，20/200（范围，指数～70/100）（P<0.001）。其他14只未复位眼的术前和最终的BCVA中位数分别是20/667(范围，光感～20/100),20/503(范围，指数～20/50)(P=0.51)。

视网膜复位和未复位眼的不同通过单因素分析来评价(表1)。复位眼的最终BCVA比未复位眼的要好，差异有显著性（P＜0.05），虽然两者手术前的bcva没有显著差别(p=0.584)。视网膜周边裂孔在复位眼和未复位眼之间差异有显著性（P＜0.05）。复位和未复位眼在年龄（p=0.858）

，轴长(P=0.632)，后巩膜葡萄肿(P=0.557)，黄斑裂孔(P=0.718)，视网膜脱离范围(P=0.443),内界膜剥离(P=0.082)，晶状体超声乳化术（P=0.358），填充物类型（P=0.380），曲安奈德（P=0.871）方面的差异没有统计学意义。多因素Logistic回归分析说明，在术前因素中只有周边视网膜裂孔与首次复位显著相关（odd率，0.694；95%可信区间1.21-18.43；P＜0.05）。

术后并发症包括暂时性眼压升高5（5.9%）只眼，经2周左右的抗青光眼治疗后，眼压恢复正常。其中1只眼进行了二极管激光术治疗青光眼。1只眼前房积血，一天后自行吸收。1只眼硅油部分入前房，2只眼硅油乳化均行硅油取出术。需要二次手术的病例中，有3例发生黄斑前膜。复位失败的14只眼中12只眼进行了二次VRS,2只眼进行了三次VRS视网膜才复位，在病人的最后一次随访时，解剖复位率达到了100%。

85只眼中64只眼术后进行了OCT检查。其中，47（73.44%）只眼黄斑裂孔(MH)闭合。MH闭合眼和未闭合眼在视网膜是否复位方面有显著差异（P＜0.05）

；在轴长，脉络膜脱离，视力方面没有显著差异(P>0.05)(表2)。

结果首次复位的成功率是83.53%。复位的71只眼的术后最佳矫正视力(BCVA)高于另外14只未复位眼的BCVA（P＜0.05）；术前BCVA无明显区别（P=0.584）。周边视网膜裂孔在复位眼和未复位眼之间差异有显著性（P=0.017）。其他因素无显著性例如：微创手术（P=0.724),轴长（P=0.632）,内界膜剥除（P=0.082），曲安奈德（P=0.871），联合晶状体超声乳化术(P=0.358)。对术前因素进行多因素logistic回归分析显示术前因素中周边视网膜裂孔在复位与未复位眼有显著差异（odd率，0.694；95%可信区间1.21-18.43；P<0.05）。结论首次手术复位对视力的预后非常重要，术前因素中周边视网膜裂孔是VRS治疗高度近视MHRD首次复位的预后影响因素。