末梢神经病理性疼痛

末梢神经病理性疼痛

一.解剖

周围神经的纤维终末部分终止于其他组织中所形成的特有结构，称为神经末梢（nerve ending）。按其功能，神经末梢可分为两类：即感觉神经末梢和运动神经末梢。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

感觉神经末梢

神经元周围突的终未部分与其他组织结构共同形成的特定结构，称为感受器（receptor）。它能感受人体内外的各种刺激，并转化为神经冲动，传向中枢。

感觉神经末梢按其结构又可分为游离神经末梢和有被囊感觉神经末梢。

游离神经末撤（free nerve ending）：广泛分布于表皮、角膜、浆膜、肌肉和结缔组织中，结构较简单。周围突在接近终末端处髓鞘消失，其裸露细支又反复分支，游离分散在跨上皮细胞或结缔组织中，能感受疼痛和冷热的刺激。

有被囊感觉神经末梢（encapsulate nerve endig）：形式繁多，大小不一，但在神经末梢外面均包有结缔组织被囊。

常见的有:

（1）触觉小体（tactile corpuscle）:又称梅氏小体（Meissner corpuscle），分布在皮肤的真皮乳头内，以手指掌面和足趾底面最多。有髓神经纤维在被囊处失去髓鞘穿入被囊内，分支盘绕。主要功能是感受触觉。

（2）环层小体（lamellar corpuscle）:又称潘申尼小体（Pacinian corpuscle）,此种小体分布广泛，多见于真皮深层、皮下组织、肠系膜和胰腺的结缔组织中。小体的被囊是由扁平的结缔组织细胞和纤维形成的同心圆板层，板层间充满胶样物质。小体的中轴为一均质性的圆柱，称内棍（inner bulb）神经纤维失去髓鞘后进入内棍，主要是感受压力、振动和张力觉等。

（3）肌梭（muscle spindle）:广泛分布于全身骨骼肌中的细长梭形小体，长约2～5mm，表面有结缔组织被囊，其内含有3～10条较细的骨骼肌纤维，称梭内肌纤维（intrafusal muscle fiber）。有两种感觉神经纤维进入肌梭:①粗的有髓神经纤维，人肌梭前失去髓鞘，在肌梭中段进入肌梭内，反复分支，呈环状或螺旋状包绕在梭内肌中段含核部分；②细的有髓神经纤维，失去髓鞘后呈花枝状，分布在上述神经末梢的两端。此外，肌梭内还有一种细的运动神经纤维，它来自脊髓前角的小型神经元（γ神经元），其末端形成运动终板，分布于梭内肌纤维的两端。肌梭位于肌纤维束之间，当肌肉收缩或伸张时梭内肌纤维被牵强，从而刺激神经末梢，产生神经冲动，传向中枢而产生感觉，故肌梭是感觉肌肉的运动和肢体位置变化的本体感受器。肌腱中的腱梭（tendon spindle）与肌梭结构相似。

二. 末梢神经炎（peripheral polyneuritis）

多种原因引起的多发性末梢神经损害的总称，表现为肢体远端对称性感觉、运动和植物神经功能障碍，故亦称多发性神经炎或多发性周围神经炎。

本病由于病因不同，起病可急可缓。主要临床表现为以肢体远端为著的对称性感觉、运动及植物神经功能障碍，且常以下肢较重。

1.感觉障碍：初期常以指(或趾)端烧灼、疼痛、发麻等感觉异常或感觉过敏等刺激症状为著，逐渐出现感觉减退乃至消失。感觉障碍的分布呈手套或袜套式。少数病人可有深感觉障碍。腓肠肌等处常有压痛。

2.运动障碍：表现为肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失.

三. 糖尿病末梢神经炎

糖尿病末梢神经炎是糖尿病慢性并发神经病变的一种，因为糖尿病患者多主诉的手足麻疼或麻痛，又称为糖尿病手足神经炎。

临床表现：可出现在糖尿病早期。特点是对称性出现肢体感觉障碍，下肢多于上肢，感觉异常早于疼痛出现。

感觉异常：表现为麻木、蚁行、虫爬、手足冰冷或灼热、触电感以致出现手套或袜样感等，亦有痛温觉减退或消失。

对称性的疼痛：表现为冷痛或灼痛，针刺样疼痛最为多见，严重者疼痛剧烈难忍，夜间加重，甚或不能覆盖衣被。有肢端厥冷疼痛，触之冰冷，甚则局部皮肤紫暗或局部出现多处色素沉着等。

四.痛性糖尿病周围神经病变

1,定义：神经病理性疼痛通常是因正常痛觉信号系统受损或功能紊乱引起, 痛性糖尿病是一种常见的神经病理性疼痛，约 40—50% 糖尿病周围神经病变患者有疼痛症状，重度糖尿病周围神经病变患者出现神经病理性疼痛的可能性更大。

2.症状：痛性糖尿病周围神经病变症状常于夜间加重，导致患者无法入睡。疼痛症状偶尔也可累及双手，指尖常最先受累。出现神经病理性疼痛症状意味着患者保护性感觉功能异常。一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失。

3. 诊断: 主要基于临床检查。神经系统常规检查包括足部痛觉、轻触觉敏感性、压力觉、以及振动觉检查。应进行踝反射检查，重度神经病变患者可能会出现踝反射减弱或消失。如果感觉缺失严重，患者可能会出现位置觉受损。血管检查应包括间歇性跛行、股动脉杂音听诊、胫后动脉和足背动脉触诊。进行踝肱压力指数测定，并检查患者有无外周慢性缺血性病变。

4. 鉴别诊断：排除维生素 B 缺乏症，长期使用二甲双胍可能会导致维生素 B12 缺乏，这也可能是周围神经病变发生或加重的医源性病因。过度饮酒、甲状腺功能减退症、尿毒症、药物、浆细胞病、以及其他肿瘤、炎症性疾病和遗传性疾病。可能导致下肢疼痛的疾病如外周缺血性疾病、静脉曲张、腰椎间盘突出、椎管狭窄、以及其他肌肉骨骼疾病，例如关节炎等。

5.痛性神经病变的治疗：痛性糖尿病周围神经病变的治疗包括优化血糖控制，糖化血红蛋白控制在 7% 以下，止痛药和心理支持治疗。临床指南推荐将三环类抗抑郁药、5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、以及抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）作为一线治疗药物。

对于糖尿病周围神经病变疼痛症状的治疗，三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪和去甲替林）、5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）、以及阿片类药物已被证明可有效缓解患者疼痛症状。

阿米替林用于治疗痛性糖尿病周围神经病变的起始剂量为 25mg/ 天，后逐渐增加剂量以达有效剂量或患者最大耐受剂量（建议每天不超过 75mg）。为了减少不良反应，可以建议患者晚上或睡前服用。大剂量阿米替林可导致心源性猝死风险增加，对于既往有心血管疾病病史和年龄超过 65 岁的患者应谨慎使用。如果阿米替林有效，但患者无法耐受，可考虑丙咪嗪和去甲替林，起始剂量为 25mg/ 天，按需逐渐增加至 75-100mg/ 天。度洛西汀起始剂量为 60mg/ 天，餐时服用，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 120mg/ 天）。度洛西汀常见不良反应为恶心、嗜睡、头晕、食欲下降和便秘。文法拉辛常见不良反应为恶心和嗜睡。普瑞巴林推荐起始剂量为 150mg/ 天，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 600mg/ 天）。加巴喷丁推荐起始剂量为 900mg/ 天，可逐渐增加剂量至 3600mg/ 天。其中，普瑞巴林治疗痛性糖尿病周围神经病变的证据比较充分，单一给药方案，线性药物代谢动力学，且不需要长期剂量调整，成本效益比也优于加巴喷丁。曲马多、羟考酮、吗啡和右美沙芬可有效缓解神经病理性疼痛。曲马多是一种弱阿片类药物，也是轻度抑制 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，，在一些难治性病例中可以考虑使用。曲马多起始剂量为 200mg/ 天，分剂量使用，需要时可逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 400mg/ 天）。曲马多常见不良反应包括便秘、恶心和头晕。