肺内球形病灶诊断及外科治疗

窦学军  秦明  支修益  杨声 

北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科(101149)

摘要：目的：探讨肺部常见4种球形病灶的临床特点，诊断及外科治疗。方法：对116例肺部常见的四种球形病变(包括结核瘤，周围型肺癌，炎性假瘤，错构瘤)，根据临床资料主要是x-线表现进行分析并总结各自特点。结果：全组均行手术治疗，无术后并发症和死亡。结论：肺内球形病灶诊断困难，接合临床与x-线检查是主要的诊断手段。手术治疗效果好并利于明确诊断。航天中心医院胸外科窦学军

关键词：肺内球形病灶  诊断  外科治疗

项目                 结核瘤70             周围型肺癌19           炎性假瘤15                      错构瘤12    

                     病例数  比例            病例数  比例              病例数  比例             病例数  比例

性别 男        48      68.6%           14      73.7%                   8       53.3%                7    58.3%

女        22      31.4%            5       26.3%                   7       46.7%               5    41.7%

年龄≤40岁     51      72.9%           0       0                            6       40%                   5    41.7%

> 40岁     19      27.1%          19      100%                     9       60%                  7    58.3%

部位 上         58      82.9%          10     52.6%                      6       40%                 6    50%

中          1       1.4%              2      10.6%                     1       6.7%                    1    8.3%

下          11      15.7%           7      36.8%                     8       53.3%                 5    41.7%

形态 园或椭圆   62     88.6%      15     78.9%                    13       86.7%              12   100%

不规则     8       11.4%          4      21.1%                    2       13.3%                  0     0

边缘 光滑无分叶 59      84.3%     3      15.8%                 11      73.3%                 11   91.7%

毛糙有分叶 11     15.7%      16     84.2%                   4       26.7%               1    8.3%

密度 高均       41     58.6%           10     52.6%                   12       80%                8    66.7%

      低不均       29      1.4%            9      47.4%                      3       20%                4    33.3%

钙化 有           38      54.3%             0       0                          1       6.7%                4    33.3%

无             32      45.7%           19      100%                  14       93.3%                8    66.7%

卫星灶与         43/70    61.4%        3/19    15.8%                1/15     6.7%                  0     0

病灶周围炎

肺们或纵隔      5/70     7.1%           3/19    15.8%               2/15     13.3%                 0     0

淋巴结    

 根据上述资料，我们把肺内球形病灶的四种常见病分别讨论，分析各自特点，提出诊断及治疗意见。

    结核瘤40岁以下男性多见。好发于上叶尖后段51/58（87.9%）下叶背段10/11（90.9%）。痰有时能查到结核杆菌。X-线表现有以下特点：形态以圆形或椭圆形为主偶有不规则；边缘较光滑大多无分叶；密度高均匀多见，常有钙化；周围肺野可见卫星灶或病灶周围炎，肺们或纵隔淋巴结肿大不常见。

结核瘤是肺内干酪性病灶或结核结节愈合过程中形成纤维包膜，直径多大于1.5~2.0厘米小于4厘米。经长期观察仍有30-40%的结核瘤，液化形成空洞或因干酪物质侵犯包膜引起播散[1]。结核瘤病灶外层的纤维组织使血液供应障碍，药物难以渗入，化疗效果常不理想。因此结核瘤手术治疗很有必要，其主要适应证[2]：1直径在3厘米以上者。2经一、二线药物尤以RFP治疗一年以上，症状无好转或有液化可能者。3结核瘤虽经化疗不足一年但痰菌阳性不能转阴者。4不能除外肺癌者。术后用以HR为主化疗半年，本组病例均治愈无复发。

周围型肺癌40岁以上男性多见。各叶均可发生，上叶前段多见7/10。痰有时能查到癌细胞。X-线表现有以下特点：形态圆形椭圆形或不规则性；边缘毛糙，分叶毛刺多见；直径小于2厘米的密度低不均匀，增大者密度高均匀。极少钙化；卫星灶或病灶周围炎少见，有时可见肺们或纵隔淋巴结肿大。治疗首选手术，因病灶周围型，故术式多选择肺叶切除加纵膈淋巴结清扫。

炎性假瘤临床及x-线均不典型，极易误诊为结核或肺癌。肺部炎性假瘤是肺实质内炎性增生性瘤样病变，其中各种慢性炎性细胞，增生的纤维血管基质和化生的肺细胞混合而成的炎性肉芽肿[3]。病因不明，有人认为与吸入某些物质引起免疫反应有关；也有认为是代谢紊乱所至；更多学者认为与长期呼吸道刺激和反复慢性呼吸系统感染有关[4]。

若临床症状明显，全身抗炎治疗效果不满意和不能除外肺癌尤其是40岁以上的男性患者应积极手术治疗。少数病例可演变为瘢痕癌[5]。术中最好冰冻以决定术式，彻底切除病灶，防止复发。

错构瘤男性多于女性，40岁以上多见尤其好发于40-50。可发生在肺的任何部位，多位于肺的边缘靠近胸膜下（10/12）。X-线表现形态圆形或椭圆形;边缘光滑锐利;密度高不均匀，常有钙化;单发，无卫星灶或纵隔淋巴结肿大。

错构瘤占肺部良性肿瘤的3/4，常为直径1-4厘米的五包膜的小结节。据认为起源于胚胎剩余组织，瘤内可有软骨，但与支气管正常软骨无关，病灶内常有钙化，其他成分包括结缔组织，脂肪腺样立方上皮。临床上多主张早期手术治疗，手术方式以肿物摘除或楔形切除为主10/12。

  其他少见的肺内球形病灶有肺腺瘤、 肺脓肿、 肺囊肿、 肺动脉瘤、 肺曲菌球、肺转移瘤等，对不能明确诊断并且观察两个月病灶明显增大者，长期保守治疗临床症状加重者，40岁以上男性病人不能除外肺癌者，均应手术治疗以明确诊断。