名医刘志龙:

华医世界 2018-05-17

作者 小师妹

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导读

学习，是一个循序渐进的过程。更是一种习惯，当你习惯了每天翻开一本书。

那么某天，你成为一个受人爱戴的大医，也是必然。

珠海市中西医结合医院刘志龙院长谙熟中医古籍，

跟随古代名医的脚步，成为受人尊敬的苍生大医。

现在，我们一同跟随刘志龙院长的脚步，你会喜欢上这样日益优秀的自己。

宋代医家许叔微是经方学派的代表人物之一，他倾心研究伤寒，

著有《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》、《普济本事方》等书，深得仲景之妙谛，且博采众长，将其融会贯通，自成一家。

他在临床上既尊重仲景的辨证论治体系，又善于从临证实际出发强调通变，

并且善取诸家所长，灵活化裁古方，遣方用药，别出新意，自成一派。兹举其要。

01

重视八证辨识

自晋代以来，中医界偏重于搜残补缺、荟萃方药、注疏经论，宋代更盛行运气学说，而忽略辨证论治。

因此许叔微深感辨证论治的重要，一改时风，在著述中反复予以强调，所选医案多记有详细的辨证过程。

临证时，许氏除应用《伤寒论》的六经辨证理论外，还将其与8大基本证有机结合，尤其重视表里虚实的辨别。

如《伤寒九十论 伤寒表实证七十八》，用麻黄汤治羽流案，论曰: “大抵调治伤寒，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。”

认为证有表实、表虚、里实、里虚、表里俱实、表里俱虚之别，临证首当明辨，

并把经方对应为：“麻黄汤类，为表实而设也；桂枝汤类，为表虚而设也。

里实，承气之类；里虚，四逆、理中之类。

表里俱实，所谓阳盛阴虚，下之则愈也。

表里俱虚，所谓阴盛阳虚，汗之则愈也。”

这种以表里虚实统伤寒诸方，无疑是对仲景六经辨证的进一步完善。

许氏认为，《伤寒论》虽以三阴三阳分证，但是分析病情、决定治则的关键，还在于明辨阴阳、表里、寒热、虚实。

其所著《伤寒百证歌》，以仲景《伤寒论》为主线，参考《素问》、《灵枢》等经典之论，

旁及晋唐诸家，并引述宋人诸说，以歌诀形式着重阐述了伤寒辨证，虽无八纲之名，却有八纲之实。

从而形成了许氏独特的八纲辨证体系。

并明确指出八纲之中，尤以阴阳为总纲，若阴阳不辨，就不能进一步分辨表里、寒热、虚实。

许氏指出：

三阳为阳，而阳热之证以阳明为甚；

三阴为阴，而阴寒之证以少阴为甚。

这种以阴阳总括伤寒证候的方法，确能提要钩玄。

表里是病位，亦是《伤寒论》辨证的基本内容之一，许氏则常结合阴阳、寒热、虚实而论。

言其表，则“身热恶寒脉又浮，偏宜发汗更何求”；

言其里，则有阴阳之别。

在阳专指阳明腑证，在阴则总赅太阴、少阴、厥阴。

故云“不恶寒兮反恶热，胃中干燥有潮热。手心腋下汗常润，小便如常大便结。

腹满而喘或谵语，脉沉而滑里证决。……三阴大约可温之，积证见时方发泄。

太阴腹满或时痛，少阴口燥舌干渴……”

皆为有根底之言。

寒热、虚实是辨证的重要内容。

它们与表里有着错综复杂的关系。

寒热、虚实有表里之分；同样，表里也得分寒热、虚实。

这些都是辨证时应当详审的。

因此许氏进而分析说：

“病人身热欲得衣，寒在骨髓热在肌”；

“病人身寒衣褫退，寒在皮肤热在髓”；

“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠里疏；浮紧而涩表却实，恶寒无汗体焚如。

脉沉无力里虚证，四逆理中为对病；沉而有力紧且实，柴胡承气宜相应。”

这样从临证实践的角度进行论述，十分方便后学者临床掌握。

此外，临证时还有寒极似热、热极似寒、真寒假热、真热假寒之证，尤为难辨，毫厘之失，则生死反掌。

而许氏认为，只要脉证合参便不难辨识。

他说: “烦躁面赤身微热，脉至沉微阴作孽；阴证似阳医者疑，但以脉凭斯要诀。”

又说：“小便赤色大便秘，其脉沉滑阳证是。四肢逆冷伏热深，阳证似阴当审谛”。

学者若能举一反三，临证便能应付自如。

许氏强调八纲辨证的重要，并不忽视六经分证的意义。

在许氏的辨证体系中，六经分证也是一个组成部分。

如他主张结合六经谈阳证与阴证。

《伤寒九十论 太阴证》中曾云:“ 盖仲景有三阴三阳，就一证中又有偏胜多寡，须是分明辨质，在何经络，方与证侯相应，用药有准。

且如太阴少阴，自阴证中，自有补泻，岂可止谓之三阴证乎。”

事实上，八纲辨证能揭示六经辨证之实质，六经辨证也能丰富八纲辨证的内容，二者紧密结合，灵活应用，能提高辨证论治的准确性，

两者于临床都具有重要的指导意义。

02

遵崇仲景法治

许氏十分尊崇仲景法治，《伤寒九十论》61则经方医案，多是将临证所得脉证与《伤寒论》条文相对照，严格依照经文选用经，很少有加减变化。

谨遵经旨、原方应用是《伤寒九十论》应用经方的突出特点之一。

如桂枝加厚朴杏子汤证三治一武弁案，病因惊吓后饱食解衣受寒而起，诸医以伤食、外感杂治数日，已经吐下，反致昏困喘息。

许氏抓住其主症，合《伤寒论》43条“太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”以原方用之，一服而愈。

对于方药的运用，许氏亦有精当的论述。以《伤寒发微论》为例，全书22篇，对治则、方药等有关治疗的论述就占了大半。

如论伤寒慎用丸药论桂枝、麻黄、青龙用药之证，

论桂枝汤用赤、白芍药不同，论桂枝、肉桂的区别使用等均颇值后学研讨。

现举其对桂枝、麻黄、青龙三方证的阐述，以窥其独创见解。

许氏认为，太阳中风的病机是“风伤卫，则风邪干阳气，阳气不固…表虚”，故当以桂枝汤调和解肌；

太阳伤寒的病机是“寒伤营，则邪干阴血”，并犯及卫气，故治当以麻黄汤发汗解表；

倘若中风见寒脉，伤寒见风脉，乃风寒两伤营卫，治当以青龙汤，但“必须形证谛当，然后可行”。

其中，对病机的论述，始于王叔和；对方剂的辨治，源于孙思邈。

但许氏的高明之处，在于他把王、孙二家之说有机地联系起来，

从而使伤寒太阳“三纲鼎立”之说得以彰明，对后世影响甚大。

明代方有执对太阳篇的修订，实是在许氏的基础上加以归类和扩充而成。

03

临证讲求通变

经长期揣摩并临证实践，许氏认为运用仲景经验，尤要灵活通变，方能应临证之万变。

如《伤寒九十论·夜间不眠证》中载陈姓士人案：

“初得病，身热脉浮，自汗，医者麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风强责汗之过也。

仲景云，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。

予先与猪苓汤，次投之以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为汤，饮之，不汗而愈。……阴虚则夜不得眠也。

故津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，用无所归，其候如此。

故以当归、地黄补血，用乌梅以收之，故不汗自愈。”

《伤寒论》71条云“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”

证乃汗不得法，大汗伤津所致，其治法以和胃气、养胃津为准则。

本案中许氏紧紧抓住津亏血虚，胃中停水为本证病机关键，遵《伤寒论》和胃气之法则，

先用猪苓汤滋阴利水，水去而不伤阴，再投归、地等养血滋阴之剂而愈。

许氏遵仲景法而异其方，其治疗通变确是高明。

又人体有老壮不同，体质有盛衰之异，虽患同一病证，其治必有区别，

老者体弱不耐攻下，壮者体强，补益宜慎。

这就是《内经》所谓“因人制宜”的治疗大则。

许氏认为，对这些原则，在具体运用时也不可机械地奉为教条，以致作茧自缚。

如《伤寒九十·论阳明可下证》案:

“一武弁，李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。

予诊视之，其脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下……论曰：老壮者形气也，寒热者病邪也。

脏有热毒，虽衰年亦可下，脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致逮毙也，谨之。”

老年体弱，壮年质强，治疗要“因人制宜”，

这只是一般的原则，对每一具体病证治疗，又须变通，总以辨证为准绳，药证相对，方不致误。

因人制宜与辨证论治是统一的，不是矛盾的。

许氏对每一病证都进行了详细深入的辨证论治。

如《伤寒百证歌·腹满歌》论“腹满”一症，太阴腹满必时痛，合病腹满身体重，阳明腹满口苦干，微喘小柴胡可用。

谷疸之时且调胃，潮热更兼便不利。

勿夸大下使之虚，微和胃府宜承气。

下后心烦而腹满，栀子厚朴汤宜尔。

汗后厚朴最为佳，吐后小承当审谛。

太阴桂枝芍药汤，大实大黄汤可治。”

指出：背恶寒有三阳合病与少阴感寒之辨，辨证关键在于口和与否。

其治疗是三阳合病用白虎抑阳退热，少阴感寒用艾灸，或附子汤以温经祛寒。

下条腹满，许氏指出，太阴腹满以时痛为特点，治以桂枝加芍药汤，大痛而实用桂枝加大黄汤；

三阳合病腹满，以身体重难以转侧为特点；

阳明腹满，以口苦咽干微喘，发热脉浮而紧为辨，治可用小柴胡汤以和之；

谷疸腹满乃误下所致，治宜调胃气；

阳明潮热便秘之腹满，以小承气汤微和胃府，勿令大下；

伤寒误下，心烦腹满，卧起不安者，用栀子厚朴汤；

汗后腹满，用厚朴五物汤；

吐后腹满，用小承气汤。

许氏将多种不同病机所致的腹满证候，置于一处辨治，使仲景辨证论治旨意昭然若揭。

又变三阴三阳病辨治为表里虚实辨治，发展了仲景学说，便于临床应用，足见许氏的确善于变通。

04

善于化裁经方

许氏治疗伤寒主要取法于《伤寒论》，并多用仲景原方，在此基础上，

许氏又善于根据具体证情对经方加减化裁，或创立新方以适应于临床。

其在《伤寒发微论》言：“予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心也。”

如《伤寒九十论》中有3 案：

1.热入血室证十六，治毗陵学官王仲景妹，先用一呷散，再用小柴胡汤，加生地黄，是对小柴胡汤的加味；

2.少阳证三十三，治市人周姓者，先用牡蛎四逆汤定惊悸，后用小柴胡汤。牡蛎四逆汤是四逆汤的变方；

3.发黄证四十六,治一豪子病。用茵陈汤调五苓散与之,是对茵陈五苓散的化裁。

又如所创真珠丸治疗肝经阴虚，内受风邪状若惊悸之证，该方系《金匮要略》酸枣仁汤化裁而来。

《金匮要略》用酸枣仁为君，以补肝阴之虚，略加川芎调血养肝，茯苓、甘草培土生血以荣木，知母降火以除烦，是平调土木之剂。

而真珠丸则取真珠母、龙齿二味直入肝经以镇飞扬浮越之神魂，

用枣仁、柏子仁补肝肾之阴虚，

当归、地黄补血养肝，

人参、茯神培土荣木，从而熔定魂与补虚于一炉，发展了前人理论，并在临床上取得了良好的效果。

清末名医张山雷曰:“近世平肝熄风之法，知有珍珠母者，实自叔微此方(即真珠丸)开其端。

又如双和散,即四物汤与黄芪建中汤相合而成，功能补血益气,治虚劳少力”之证。

许氏曾记: “予制此方,止是建中、四物二方而已。

每伤寒疟疾、中暑，大疾之后,虚劳气乏者，以此调治皆验。

不热不冷,温而有补”《本事方补益虚劳方》。

又如许氏创破阴丹治 阴中伏阳”之证。 阴中伏阳，主要证见六脉沉不见,深按至骨砌沉紧有力，头痛身温烦躁,指末皆冷,中满恶心等。

此证似与伤寒论少阴病白通加猪胆汁汤证相同,实则大异。

白通加猪胆汁汤证因泄利不止，干呕而烦，厥逆无脉，病机属虛阳上浮。

而此证不因汗吐下，当无阴液阳气失亡， 病机乃阳伏阴中，水火升降失司之寒热格拒之证。

虽六脉沉不见,但深按至骨沉紧有力，虽指末厥冷,但身温、中满。

与白通加猪胆汁汤证大有不同之处。

许氏分析,若用热药则为阴邪隔绝,反生客热;若用冷药，则伏火愈见消铄。

故自制破阴丹(硫黄、水银、陈皮、青皮,厚面糊丸,冷盐汤下或冷艾汤下),使火升水降，得汗而解( 体事方伤寒时疫)卷八)。

许氏在前人的基础上，创造了大量的治法和方剂,而补前人之不足。