中国学者在世界颁布急性A型主动脉夹层的安贞风险评分系统

中国学者在世界颁布急性 A 型主动脉夹层的安贞风险评分系统

急性 A 型主动脉夹层的 Anzhen 风险评分系统：一项前瞻性观察研究方案

作者团队来自首都医科大学北京安贞医院心血管外科、北京市心肺血管疾病研究所、北京市人工

血管工程技术研究中心。

急性 A 型主动脉夹层 (ATAAD) 是一种灾难性疾病，通常需要急诊手术。随着ATAAD诊断和治疗水

平的提高，更多的ATAAD患者得到及时治疗。尽管随着手术技术的进步，ATAAD 的死亡率已降至约 

10-15%，但它仍然高于瓣膜和冠状动脉手术的死亡率，后者约为 1-3%. 降低ATAAD的死亡率和术

后并发症仍然是亟待解决的问题。

术前 ATAAD 合并器官灌注不良并发症非常常见，发生率为 20%-40%。灌注不良的区域包括冠状动

脉、脑血管、脊髓、腹腔干、肠系膜动脉、肾脏和下肢（参考中国主动脉夹层规范化诊治专家共

识，大血管专业委员会中国心血管外科学会会员)。许多研究表明，灌注不良综合征 (MPS) 是影

响 ATAAD 预后的主要危险因素[ 2、9、10]. ATAAD 合并而非不合并 MPS 与更高的死亡率、更长

的 ICU 停留时间以及接受主动脉手术患者的更高费用相关。然而，灌注不良涉及的器官类型不同

，对预后的影响也不同。

图1

急性A型主动脉夹层合并器官灌注不良并发症。

欧洲心脏手术风险评估系统 II (EuroSCOREII) 是临床实践中最常用的风险评估系统之一。但其

主要构成是冠心病，而主动脉疾病仅占7.3%；此外，它没有考虑灌注不良对预后的影响。该团队

之前的研究表明，预测 ATAAD 死亡率的 EuroSCOREII ROC 曲线下面积仅为 0.49，因此表明预测

能力较差。德国急性 A 型主动脉夹层登记 (GERAADA) 评分是另一种常用的评分系统，但它基于

欧洲人群，其年龄和疾病特征与亚洲人群有显著差异。

因此，缺乏 MPS 的定量评估系统，无法对 ATAAD 患者的手术风险进行细粒度分类。因此，团队

创建了 ATAAD 的安贞风险评分系统，他们建议将其用于识别高危人群、控制成本和制定治疗策略

。

目的

本研究的主要目的是建立一个带有 MPS 的 ATAAD 评分系统，为每个灌注不良的器官分配分数。

根据评分系统测量的术后死亡概率，将患者分为低危组（P<10%）、中危组（10%<P<20%）、高危

组（20%<P<40%）和极高危组（P>40%）。

方法

MPS的定义

以往的一些研究将MPS定义为组织器官缺血，因为夹层累及主动脉及其相关分支血管，最终导致相

关组织器官坏死和功能衰竭。团队对 MPS 的定义基于影像学证据，并结合器官缺血的临床表现和

/或器官灌注不良的实验室证据。

表1

相关组织器官灌注不良的诊断。

研究设计

这是一项单中心、前瞻性、观察性研究。团队收集了自2009年1月以来在北京安贞医院诊断为

ATAAD的3000例连续患者的术前、术中和术后数据，并建立了一个大型主动脉夹层手术数据库。采

用数学模型对纳入的术前、术中、术后数据进行评分，建立评分体系。然后，团队对评分系统进

行了内部和外部验证。最后，开发了主动脉夹层安贞风险评分系统。

图 2

创建急性 A 型主动脉夹层灌注不良综合征风险评分系统的流程图。

RSF，随机生存森林；AUC，曲线下面积。

参与者

团队连续筛选了 3000 名自 2009 年 2 月以来接受手术的 ATAAD 患者。纳入标准如下： 1. 经

计算机断层扫描血管造影 (CTA) 确诊；2.发病时间少于14天；3. 年龄 >18 岁。排除标准如下： 

1.结缔组织病；2. 创伤性、医源性或感染性主动脉夹层；3.既往器官衰竭病史；4.冠心病史；5.

既往有严重脑梗死（有后遗症）和截瘫病史；6. 怀孕。

结果衡量

该研究的主要结果是 30 天死亡率。次要结果是 ICU 停留 > 7 天、住院时间 > 14 天和住院费

用。

数据采集

数据被输入到团队之前开发的网络版主动脉夹层数据库（https://adda.mdruby.cn/）。患者数据

来自病历住院系统。对研究期间入院的患者进行严格随访。招募了六名临床研究技术人员，包括

三名主管和三名数据收集员，并在数据录入前接受了专业培训。主管检查数据收集员输入的数据

，并将其与病历进行比较。如果数据错误率超过 5%，则重新输入数据。

数据元素

为了实现目标，团队使用了上述方法来收集必要的信息。该数据库由三部分组成，研究中编译的

变量包括以下内容。

术前特征：临床表现、年龄、性别、身高、体重、NYHA心功能分级、高血压、糖尿病、高血脂、

吸烟、饮酒、冠状动脉疾病、卒中、结核病史、心脏手术史、颈动脉狭窄、慢性阻塞性肺部疾病

、血气分析、白细胞浓度、肾功能和肝功能的实验室检查、心肌酶、主动脉夹层类型、发病时间

、原发性撕裂部位、胸腔积液、分支动脉受累、复苏、假腔血栓形成状态和左心室射血分数。

手术指标：手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、鼻咽最低温度、直肠最低

温度、手术技术、二次体外循环、体外循环动脉插管部位时间、脑灌注技术。

术后指标：IABP、ECMO、CRRT、血气分析、插管时间、ICU住院时间、死亡、死因、住院费用、住

院时间、肾功能、肝功能、截瘫、缺血性脑卒中、肢体缺血.

样本量和统计分析

最小样本量的计算是根据 Riley 等人进行的。使用 R 中的 pmsampsize 包，团队确定了开发多

变量预测模型所需的最小样本量。团队估计模型中需要包含 10-20 个变量。ATAAD 的死亡率设定

为 5%。10 个候选预测变量的最小样本量计算为 850，20 个候选预测变量的最小样本量计算为 

1699 名参与者。本研究纳入≥3000例患者，完全满足样本量要求。

分类数据报告为频率（百分比），连续数据报告为平均值±标准差或中位数（四分位距）。χ2 _

分类变量采用精确法检验，连续变量采用t检验或Mann-Whitney U检验。P 值<0.05 表示统计学上

的显着差异。使用逻辑回归模型和随机森林生存模型（R-package randomForestSRC）多次执行变

量选择过程。根据在完整数据集上计算的曲线下面积检查最终风险模型的性能。Hosmer-Lemeshow 

拟合优度检验用于评估模型的拟合度（Hosmer-Lemeshow 统计量 > 0.05）。所有分析均在统计软

件 R 版本 4.1.2 中进行。

本研究的优点和局限性

目前还没有针对亚洲急性 A 型主动脉夹层患者的系统研究。这是第一项根据手术风险对患者进行

分层以指导治疗决策的此类研究。由于这是一项单中心观察性前瞻性研究，结果的普遍性可能有

限，需要在其他中心和患者人群中进行复制。

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