青蒿琥酯在临床原发性肝癌治疗中的应用：

一  引言

青蒿琥酯（Artesunate），化学名为二氢青蒿素－1，2－α－琥珀酸单酯，是具有倍半萜内酯（Sesquiterpene lactone）结构的青蒿素（Artemisinin）衍生物。青蒿素是我国学者于70年代从菊科植物黄花蒿（Artemisia annua L.）中分离的具有抗疟作用的倍半萜内酯类化合物，在青蒿素的基础上开发了多种衍生物，包括：二氢青蒿素（Dihydroartemisinin）、青蒿琥酯、蒿甲醚（Artemether）、蒿乙醚（Arteether）。目前，该类药物作为抗疟药使用将近二十年，青蒿琥酯的临床应用也有十年之久，它们可以杀灭红细胞内期的疟原虫，达到抗疟作用，从而可以用于各类疟疾患者，尤其适用于抗氯喹和哌喹的恶性疟和凶险型脑型疟疾患者的救治，具有抗疟活性高、退热快、原虫转阴时间短、毒副作用小等特点。北京协和医院肝脏外科毛一雷

当前，在青蒿素类药物作为抗肿瘤制剂方面的研究，国内国外已经有了一定的进展。早在90年代初，国内外学者已开始注意青蒿素类药物的抗肿瘤作用。在十余年时间内，不断有类似抗肿瘤作用的报道，其中多数为在体外细胞系上的研究。这些细胞系包括了肝癌、乳腺癌、白血病、肺癌、大肠癌、肾癌及妇科癌症等肿瘤的细胞系，上述研究大都显示了青蒿素类药物在体外具有一定的抗癌作用。新近，美国国立癌症研究院更是以人类五十五种肿瘤细胞系为基础，在肿瘤分子生物学方面对青蒿素类药物进行分析，取得了一些作用机理方面的成果，包括青蒿素类药物的氧化自由基损伤、促进肿瘤细胞凋亡、并具有对肿瘤细胞的选择性杀伤的作用等。这些年来，也有学者将青蒿素的治疗直接用于动物模型中，但数量不多，连贯性不强，研究设计的层面也不甚高，仔细观察结果发现青蒿素在动物模型中的抗癌作用表述不一。最近，美国华盛顿大学完成了一些令人感兴趣的动物模型，并首先将二价铁同青蒿素类药物合用，取得了令人惊喜的效果。

青蒿琥酯是国家重点开发对象，来源简单，使用方便，有注射用青蒿琥酯和片剂两种剂型。青蒿琥酯在进入体内后很快转化成二氢青蒿素，并在二价铁的介导下，过氧桥裂解形成氧自由基，从而引起对体内的大分子物质的过氧化损伤，这可能是青蒿琥酯抗肿瘤的作用机制。由于肿瘤细胞是生长旺盛的细胞，需要较多的营养物质，包括二价铁，其细胞膜表面的铁蛋白受体高表达以保证获取足够的二价铁用于肿瘤生长。当给予肿瘤患者补充二价铁时，肿瘤细胞内铁浓度将会更高，从而可以增加青蒿琥酯对肿瘤细胞的杀伤作用。

目前，尚无任何青蒿素类药物在肿瘤临床上应用的报道，但各种趋势表明，青蒿素类药物在临床上应用于肿瘤病人将是必然的趋势。青蒿琥酯应用于临床抗疟已有十年的历史，广泛的临床应用并未见有明显的毒副作用；有试验数据表明在类似剂量下青蒿琥酯具有抗肿瘤作用，因此将青蒿琥酯应用于临床抗肿瘤是可行的。进行青蒿琥酯在抗肿瘤方面的临床试验是将青蒿琥酯推向抗肿瘤临床应用的重要一步。

本次试验主要是研究口服青蒿琥酯片在临床原发性肝癌治疗中的作用。本研究可能是第一个青蒿素类药物在临床抗肿瘤方面的研究。

 

二  实验目的

评估青蒿琥酯对于原发性肝癌的治疗作用，包括患者的生存时间、生存质量、肿瘤原发灶体积、肿瘤转移情况以及肿瘤标记物的影响；帮助制定原发性肝癌患者使用青蒿琥酯的用药方案。

 

三  实验设计

1，总体类型

前瞻性，分层随机，对照，单中心或多中心研究。

2，患者人数及来源

实验组及对照组各40例；

3，入选标准

①年龄  20-80岁；

②原发性肝癌患者，失去手术机会或不能耐受手术或拒绝手术者。

4，排除标准

①严重肝功能不全患者，Child分级C级以上；

②严重肾功能不全者，Cr>2mg/dl；

③有严重心脏疾患，如有明显症状的充血性心脏病患者；

④有严重消化系统疾病，吸收不良者；

⑤有缺铁性贫血、血色素沉着症者；

⑥有严重过敏体质者；

⑦严重衰竭，不能耐受治疗者；

⑧意识不清者，包括有癫痫病史患者；

⑨同时参加其它临床实验者。

 

四  实验方法

1，方法概述

患者分为两组：实验组及对照组。实验组口服硫酸亚铁片300mg，6小时后口服青蒿琥酯100mg，每日一次，共持续30天；对照组按同样方法给予安慰剂。两组使用同样的其它化疗方案。分别于服药前、服药第10天、20天、30天采集数据，在患者一般情况、血象、肝肾功能、免疫功能、肿瘤原发灶体积、肿瘤转移情况、肿瘤标记物等方面进行比较，最终评估患者的生存时间，并做出结论。

2，患者出组规则

①使用青蒿琥酯或硫酸亚铁时出现过敏者；

②使用青蒿琥酯或硫酸亚铁出现不明原因高热者；

③患者拒绝使用青蒿琥酯或硫酸亚铁。

3，终止实验规则

实验过程中应用青蒿琥酯或硫酸亚铁造成严重不良反应、危害患者健康、，本实验自动终止。

4，具体用药情况

    实验组口服硫酸亚铁片300mg，6小时后口服青蒿琥酯100mg，每日一次，共持续30天；患者可行两月休息后，再行个一30天疗程。对照组给予安慰剂。两组使用同样的其它化疗方案。在治疗过程中，患者可以使用针对各种基础疾病如心脏病、高血压、糖尿病的药物。

5，患者禁止同时使用的药物

自由基清除剂：如维生素C、还原型谷胱甘肽；铁离子螯合剂：如去铁胺。

6，预计实验周期

6个月

 

五  实验参数

1，临床观察

   主要是患者一般情况、生活质量、药物不良反应的临床观察。

2，血液化验

   ①对机体血象的影响；

     红细胞、血红蛋白、网织红细胞、白细胞、血小板

   ②对机体肝肾功能、电解质、凝血机制的影响；

   ③对机体炎症状态的影响

     C-反应蛋白（CPR）、血沉（ESR）

   ④对机体营养状态的影响

     白蛋白、前白蛋白；

   ⑤对机体血清肿瘤标记物的影响

3，影像学评价

①对肿瘤原发灶的体积的影响；

   ②对肿瘤转移情况的影响

4，评估患者的生存时间

 

六  统计学方法

χ2检验，P<0.05认为有统计学上显著性差异。

 

七  人道问题

由于青蒿琥酯已被广泛应用于临床，在疟疾患者中应用，其安全性已得到证实；本实验采用的用药剂量和用药方式均有依据，并在其它研究中被报道，故不存在非人道问题。

 

八  研究监督

1，数据取得

2，数据记录

 

九  结果发表

本研究结果将于国内医学专业刊物发表，并将以外文形式于国外医学专业刊物发表。

 

 

十  参考文献

1, Efferth T, Briehl MM, Tome ME. Role of antioxidant genes for the activity of artesunate against tumor cells. Int J Oncol, 2003 Oct;23(4):1231-5.

2, Payne AG. Exploiting intracellular iron and iron-rich compounds to effect tumor cell lysis. Med Hypotheses, 2003 Aug;61(2):206-9.

3, Efferth T, Sauerbrey A, Olbrich A, et al. Molecular modes of action of artesunate in tumor cell lines. Mol Pharmacol, 2003 Aug;64(2):382-94.

4, Meshnick SR. Artemisinin: mechanisms of action, resistance and toxicity. Int J Parasitol, 2002 Dec 4;32(13):1655-60.

5, Sadava D, Phillips T, Lin C, et al. Transferrin overcomes drug resistance to artemisinin in human small-cell lung carcinoma cells. Cancer Lett, 2002 May 28;179(2):151-6.

6, Mukanganyama S, Widersten M, Naik YS, et al. Inhibition of glutathione S-transferases by antimalarial drugs possible implications for circumventing anticancer drug resistance. Int J Cancer, 2002 Feb 10;97(5):700-5.

7, Singh NP, Lai H. Selective toxicity of dihydroartemisinin and holotransferrin toward human breast cancer cells. Life Sci, 2001 Nov 21;70(1):49-56.

8, Efferth T, Dunstan H, Sauerbrey A, et al. The anti-malarial artesunate is also active against cancer. Int J Oncol, 2001 Apr;18(4):767-73.

9, Moore JC, Lai H, Li JR, et al. Oral administration of dihydroartemisinin and ferrous sulfate retarded implanted fibrosarcoma growth in the rat. Cancer Lett, 1995 Nov 27;98(1):83-7.

10, Lai H, Singh NP. Selective cancer cell cytotoxicity from exposure to dihydroartemisinin and holotransferrin. Cancer Lett, 1995 May 4;91(1):41-6.

11, Woerdenbag HJ, Moskal TA, Pras N, et al. Cytotoxicity of artemisinin-related endoperoxides to Ehrlich ascites tumor cells. J Nat Prod, 1993 Jun;56(6):849-56.

12，王勤，吴理茂，赵一，等。青蒿琥酯抗肿瘤作用的机制研究。药学学报，2002.06.12; 37(6): 477-478

13，王勤，吴理茂，李爱媛，等。青蒿琥酯抗肝癌作用的实验研究。中国中药杂志，2001.10.20; 26(10): 707-708

14，张星;，杨小平， 潘启超。青蒿酯钠抗人肝癌(BEL-7402)与诱导凋亡。中草药，1998.07.25; 29(7): 467-469

15，杨小平，潘启超，梁永钜，等。青蒿酯钠的抗肿瘤作用。癌症，1997.06.15; 16(3): 186-187

16，杨小平; 张星。青蒿酯钠诱导人肿瘤细胞凋亡及其分子机制的探讨。中草药，2002.09.25; 33(9): 819-821

17，邓定安。有抗肿瘤活性的青蒿B衍生物。药学学报，1992; (4): 317-320