妇产快报︱盆底功能障碍性疾病对性功能的影响

女性性生理包括性欲、性反应周期、性反应三个方面。女性性功能障碍(femalesexualdysfunction，FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。病因包括：社会心理因素、内分泌因素、神经系统因素及疾病相关因素。任何可能影响到神经、内分泌、心理、生殖器、血管等因素的疾病或药物，均可能导致FSD。如生殖器官先天性异常、泌尿生殖器官炎症、子宫内膜异位症、妇科肿瘤、妇科手术及骨盆外伤、盆腔支持组织疾病及一些全身性疾病均可能导致FSD，常表现性欲低下、阴道干燥、性交困难、性交疼痛等症状。

一、盆底功能障碍性疾病对性生活的影响

盆底功能障碍性疾病属于盆腔支持组织疾病，是性功能障碍的一个重要器质性病因。盆底肌肉特别是肛提肌和会阴部肌群参与女性的性反应，会阴部肌群的随意收缩能增强性唤起和性高潮，参与高潮时非随意性节律性收缩，肛提肌可调节高潮和阴道感受时的运动反应。UI和POP可严重影响患者的生活质量，且不同程度地影响女性性功能。HandaV.L.等研究发现盆底功能障碍的妇女比普通人群更易出现性功能障碍（53.2%vs.40.4%，P<0.01）。

（一）  UI对性生活的影晌
Ul对性生活的影响，表现在对性渴望及性活动的抑制，患者感到自己身上有尿味，害怕性生活过程有尿溢出及性生活疼痛，因此减少甚至拒绝性生活。另外UI常伴随阴道松弛和POP等也会影响性生活质量。

研究UI对性生活质量的影响多采用盆腔器官脱垂-尿失禁患者性功能（pelvicorganprolapse-urinaryincontinencesexualfunctionquestionnaire,PISQ）问卷进行评价。PISQ问卷为2001年，Rogers等专门为评价UI及POP患者性生活情况而设计的，并已经证明其有效性和可靠性。PISQ问卷包括3个方面：①情感因素，包括性欲、性生活频率、达到性高潮的频度和强度；②生理因素，直接评价UI对性生活的影响，如性生活中有无不自主溢尿以及患者由此而产生的尴尬和恐惧心理等；③性伴侣因素，包括性伴侣对患者的盆底障碍性疾病对性生活产生影响所持有的态度和接受程度等。PISQ问卷共设有31题，每题评分为0-4分，评分越高提示性生活质量越高。

奥地利TemmlC等调查了1262名妇女，平均年龄(49.7±13.6)岁（20-96岁），近4周内有UI情况占26.3%，UI者中有65.7%认为UI影响她们的生活质量；UI的频度和程度与生活的质量相关，而与UI的类型无关；30.5%的UI妇女因UI影响她们的性生活。马乐等对251例UI患者进行有关性生活方面的问卷调查，其中有59例患者每周性生活≥1次，占23.51%；84例患者偶尔有1次性生活，占33.47%；108例患者连续超过6个月没有性生活，占43.03%。因此，有规律性生活比例很低仅为23.51%(59/251)；而基本没有性生活的患者占76.49%(192/251)，认为UI影响性生活比例高达74.50%（187/251），其中有15.14%(38/251)减少甚至拒绝性生活。多元回归分析发现：UI与性欲下降(OR1.96)、阴道干燥（OR2.11）、性交痛(OR2.04)显著相关，而与年龄、受教育程度及种族无关；有UI的妇女更易出现性功能障碍。大多数UI患者普遍认为：感到自己身上有尿味、害怕性生活过程有尿溢出、性生活有疼痛，由此减少甚至拒绝性生活。有研究显示，40%以上SUI患者的性生活受到影响，而性生活中不自主溢尿是SUI患者的常见问题，发生率为22%。LionisC对UI妇女调查发现UI患者中仅20%因日常活动、社交、性生活受影响就医。因此，需要广大的医护人员，通过各种渠道和方法大力开展有关UI知识的宣传，提高公众的健康意识，以提高UI患者的就诊率、提高妇女的生活质量为目标。

（二）  POP对性生活的影晌
POP由于解剖学的改变，下坠感，下腹疼痛感，性交过程的不适感；盆底修复手术后阴道狭窄，网片修复手术后网片暴露、皱缩、性伴侣不适感及疼痛等因素，会影响性生活质量。

据统计，POP患者尤其是Ⅲ—Ⅳ度POP患者，与正常妇女相比，更容易在意自己的外貌形象、感觉缺乏女人味及更少的性生活。在POP患者中，有31%的患者认为POP阻碍了她们的性生活，主要体现在性欲减少、性兴奋减少、性高潮减少及性交困难增加。Novi利用PISQ评分比较了30例POP患者及30例正常妇女的性功能，结果发现POP对患者的性生活存在消极的影响，PISQ评分明显低于正常妇女。Milani的研究发现阴道脱垂的患者中有63%的患者发生性交困难，有12%的患者感觉有性欲的下降。

二、盆底康复治疗对PFD患者性生活质量的改善的评价

1948年AmoldKegel提出了盆底肌肉恢复性锻炼方法（即Kegel锻炼），此后盆底康复治疗日益发展并成为PFD的一线治疗方法。

生物反馈及盆底肌肉锻炼改善性功能的主要机制：盆底肌肉的收缩对于性高潮反应尤为重要，盆底肌肉锻炼可增强阴道肌肉收缩并相对增加阴道节律性收缩次数；盆底肌肉锻炼可通过增加运动神经元兴奋频率来改善神经肌肉功能，从而改善性唤起障碍；盆底肌肉肌力增强，可能会改变阴蒂勃起组织的解剖位置而增加在性生活过程中的敏感性。而电刺激改善性功能的机制可能是：通过刺激阴部神经的传出纤维，重建其神经肌肉兴奋性，以增强肛提肌及其他盆底肌及尿道周围横纹肌的收缩，而肛提肌板与阴道反应及张力有关；较长期电刺激后，还可增加盆底横纹肌抗疲劳的肌纤维数量，对于阴道的节律性收缩起重要作用；同时电刺激治疗减少漏尿，从而减轻尿皮疹导致的性交疼痛。

Rivalta等对伴有性功能障碍的SUI患者进行3个月的盆底康复治疗，包括生物反馈、低频电刺激、单纯盆底肌肉锻炼及使用阴道锤进行盆底肌肉锻炼，患者的性功能指数(femalesexualfunctionindex,FSFI)均显著提高；Zahariou等对58例SUI患者进行了长达12个月的盆底肌肉锻炼联合生物反馈治疗，患者FSFI显著提高。而也有研究结果显示，仅针对患者UI症状进行12周的生物反馈盆底肌肉锻炼或电刺激单独治疗可明显改善SUI症状和一般生活质量，但对性生活的改善有限，提出延长干预治疗时间并采用盆底康复综合治疗结合心理治疗，可能会显著改善SUI患者的性生活质量。

三、抗UI手术对患者性生活质量的影响

目前TVT术对性功能影响的研究结论仍存在较大争议。有观点认为TVT术造成的阴道狭窄、吊带侵蚀阴道、阴道前壁黏膜去神经化及手术本身导致的心理障碍，可能对3%-23%患者的术后性生活质量造成一定影响。Maaita等研究了TVT术后性功能的变化，报道显示72%的患者术后性功能无变化，而14%的患者术后性功能减弱；但大多数并非因TVT手术本身造成，而与性欲低下或性伴侣因素相关。Yeni等观察了性生活活跃的SUI患者TVT术后性功能的变化，并与控尿正常的妇女进行比较，结果显示TVT术对SUI患者术后性功能有负面影响，与手术造成的阴道感觉下降，性交时润滑反应减弱、阴道干燥以及阴蒂损伤有关。多达20%的TVT手术患者，术后性功能有负面影响，其中14.6%的患者因手术损伤阴道前壁的神经组织导致性交不适或疼痛。但多数患者认为手术并不影响术后性功能。但因大多数的研究为回顾性调查，可能存在信息回忆偏倚；另外UI伴发严重POP，既往抗UI手术史等使病例存在不均一性；随访时间过短，大多在1年以内；采用的问卷不一致等因素均可能影响研究结果。

近期多数相关研究显示抗SUI术后性功能无明显变化或得到改善。Ghezzi等回顾性分析了SUI患者术后6个月的性功能状况，96.2%的患者无发生变化或得到改善，其中87%的患者术前性交时UI现象得到改善；只有2例患者出现性功能减退，其中1例是因吊带阴道侵蚀。2004年，Elzevier等的一项回顾性问卷调查显示，在TVT术后1年内，大多数患者性生活情况同手术前，或较手术前有一定改善。Mazouni等的前瞻性研究显示：TVT术后6个月时，20%的患者认为性生活质量较手术前有所下降。Burch术是治疗SUI的经典手术，它将阴道前壁拉向耻骨从而改变了阴道轴向，理论上手术可能会造成性生活不适，但有关研究报道，仅因Burch术同时行阴道后壁修补术后，患者会发生性交痛。Demirkesen等的研究发现，接受TVT术和Burch术的患者，性生活改变无明显差异，但该项研究不能排除两种术式的不同随访时间对结果的影响。王巍等一项回顾性问卷调查显示，在术后1年内，可能会对患者的性生活产生一定负面影响，但1年后多数能恢复；TVT术后性生活总的改善率和生理方面的性生活改善率明显优于Burch手术。可能的原因：因TVT对于混合性尿失禁也有一定疗效，术后OAB症状有一定程度的改善，所以，减少了性交过程漏尿的疑虑，在这一方面可能优于Burch手术；同时TVT术中对阴道壁膨出同时进行修复，使阴道解剖结构恢复正常，也可能与术后性生活的改善有关；因此，手术前有性交过程不自主溢尿的患者，术后性生活的质量改善度更高。Thakar等随访了51例SUI及POP术后4个月患者性功能，认为术后性生活质量显著改善。

四、全盆重建手术对性生活质量的影响

盆底重建手术可纠正盆底支持组织结构，但手术造成的阴道狭窄、性交困难及组织的损伤受到广大学者的关注。随着盆底重建手术的推广，阴道网片的植入尤其是人工合成网片的广泛使用，可一定程度上恢复盆底组织的解剖结构，减少复发概率，并且也强调手术后盆底功能的恢复。但经过长期的临床结果观察，手术后盆腔疼痛、性交困难、性交疼痛和网片暴露等并发症，有可能降低患者的生活质量。

大多数的研究都证明经阴道网片盆底修复手术能够较好地恢复盆底的解剖结构，改善患者的性功能。有学者比较了120例患者盆底重建术前、术后性生活质量的改善情况，结果发现术前有性交困难的占12.5%，而术后没有一例发生性交困难；术前对性欲感觉满意的占22%，而术后对性欲感觉满意的提高到39.7%，两者具有明显的统计学差异；术前有性高潮的占29.7%，而术后有性高潮的提高到40.8%。但在阴道分泌物方面，术前有43.3%的患者对阴道的润滑度表示满意，而术后仅有41.6%的患者对阴道的润滑度表示满意。另外一位学者对比研究了31例行TVM手术患者手术前后的性生活质量，结果发现术后患者性交困难的症状得到改善，与术前相比有明显的统计学差异，但在性欲、性生活满意度和性高潮方面术前与术后比较，并没有明显差异。国内朱兰的研究结果显示盆底重建术后新发性交痛及性交困难的占16.7%，指出全盆重建术术后患者的功能恢复不及解剖恢复，新发性交困难及性交疼痛的并发症不容忽视，全盆重建术可对患者的性生活产生不良的影响。国外研究报道阴道后壁的修补术，尤其是肛提肌的重建术会导致更多的新发性交困难。在阴道后路修补术的患者中，有57%患者发生术后的性交困难，而没有行阴道后路修补的患者发生性交困难的概率仅为28%。

综上所述，盆底功能障碍性疾性功能障碍有较高的发生率，应该引起重视，抗SUI手术总体可改善性功能状态，提高患者生活质量，经阴道的盆底网片修复手术，恢复解剖后有一定程度的性功能改善，但网片或吊带皱缩或暴露，阴道狭窄诱发的术后新发性交困难或性交疼痛并发症不容忽视。

文章选自：《中华妇产科学》第3版中册

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