诡异的淋巴结转移灶——PSMA精准指导下的前列腺癌手术

福先生最近遇到一件麻烦事，2周前他无征兆的情况下发现尿血，伴有轻微的灼热感，谨慎的福先生马上去了医院。当地医生给他做了泌尿系统超声波发现膀胱里面长了肿瘤，再一查磁共振，嗨好家伙，磁共振显示不仅膀胱内长了肿瘤，连前列腺都怀疑有肿瘤，还出现了局部淋巴结肿大怀疑是转移，再一查前列腺肿瘤指标PSA明显升高。这下子福先生慌了神，多方打听后马不停蹄的辗转来了复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授门诊。叶教授门诊为福先生预约了前列腺穿刺活检。穿刺病理结果显示福先生确诊为前列腺癌，Gleason评分4+4，属于高危前列腺癌。全身骨扫描未见异常。

画外音：哪些情况下需要进行前列腺穿刺活检？

（1） 直肠指检发现前列腺有质地坚硬的结节；

（2） 血清PSA值大于4ng/ml；

（3） 经直肠B超发现前列腺内存在异常回声的结节；

（4） CT或MRI或PET-CT提示前列腺异常占位。

画外音：前列腺癌的Gleason评分又是怎么回事？

（1）最常用前列腺癌病理分级系统，依据前列腺癌恶性程度由低到高分5个等级：Gleason 1～5；

（2）前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值1～5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织的分级常数；

（3）Gleason评分2～5分属于高分化低度恶性肿瘤，Gleason评分6～7分属于中分化中度恶性肿瘤，Gleason评分8～10分属于低分化高度恶性肿瘤。

 

然后叶教授为福先生安排了膀胱镜检查术和经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术中发现在福先生的膀胱右后壁1枚2cm菜花样的肿瘤，用微创的方法进行了完整切除。病理结果出来福先生患的是低级别尿路上皮癌，分期Ta。那么问题来了，福先生既患有膀胱癌又患有前列腺癌，磁共振上显示的左侧盆腔肿大淋巴结到底是不是转移，是膀胱癌转移来的还是前列腺癌转移来的，福先生一家对此一筹莫展，陷入思维的罗生门。叶定位教授告知福先生一家，临床上Ta分期发生淋巴结转移的概率很低。而高危前列腺癌的淋巴结转移风险为25-44%，基于上述线索推测左侧髂血管旁肿大淋巴结可能是高危前列腺癌转移来的。福先生说叶院长，我们尊重您的学识和技艺，但您口说无凭，怎么去证实这个推论结果？

 

叶定伟教授不慌不忙像福先生一家子介绍起了复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科的究极武器 —— PSMA SPECT/CT和PSMA PET-CT。

 

画外音：什么是PSMA？

PSMA就是前列腺特异性膜抗原，在前列腺癌细胞中的表达明显，与PSMA结合的配体物质能有效地被转运到细胞内，致放射性示踪剂滞留肿瘤细胞，影像学达到精准定位肿瘤的目的。PSA＞1ng/ml时，PSMA对前列腺病灶的检出率高大75%。

 

因为叶教授为福先生进行了PSMA SPECT/CT检查，结果发现福先生的前列腺和左侧髂外血管旁淋巴结两处病灶的PSMA都是高表达。至此淋巴结转移的谜团终于揭开。详细告知福先生现阶段病情后，以首席专家叶定伟教授领衔的泌尿肿瘤MDT团队给福先生量身定制了最优选的的治疗方案，在新辅助内分泌治疗3个月后，福先生的肿瘤指标下降的非常满意，再次来到叶定伟教授门诊入院预约手术。

两天后，叶定伟教授主刀为福先生进行了微创前列腺癌根治手术和PSMA精准指导定位下的扩大淋巴结清扫手术，手术后的病理完全印证了先前PSMA的检查结果，即左侧盆腔淋巴结符合前列腺癌转移治疗后改变。

 

画外音：什么是前列腺癌根治术？

前列腺癌根治术是用手术切除的方法将包括整个前列腺及其包膜、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈以及邻近区域淋巴结联合切除，并在切除前列腺及其周围组织结构后，将膀胱与剩下的尿道重新连接起来的一种手术方式。

 

手术之后福先生未进行任何辅助治疗，定期复查前列腺肿瘤标记物PSA，以及盆腔磁共振。截止目前福先生已经术后4年多了，近期来叶教授门诊复查，福先生的肿瘤指标依旧在根治水平。