非椎间盘突出腰腿痛病例讨论

男，56岁，左下肢酸胀痛1年余。行走几十米后左大腿，左小腿外侧酸胀不适，坐卧可缓解，快走和上楼尤甚。下楼无不适感。偶出现足底足背麻木感，可自行缓解。查体：腰4-5，L5-S1左棘间旁压痛，L5-S1右棘间旁压痛并放射至大腿外侧。余无明显阳性体征。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

讨论

1.腰4-5神经根管狭窄，侧隐窝及盘黄间隙均有狭窄。

2.影像学没有发现严重问题，横截面平扫我觉得可能与扫描层面与椎间盘平面没有平行所致的假性狭窄，其临床表现并不符合腰椎管狭窄导致的临床表现，从诊断的角度，需要做双下肢的动脉及静脉B超，看看是否有脉管炎，静脉曲张，膝关节MRI，在没有最后明确诊断前不做病因性治疗，只做对症性治疗。

3.松解神经根粘连，疼痛加重，可能是神经激惹症状，抗炎，镇痛，理疗后应该能改善。

4.盘黄间隙病变(interspace between intervertebral disc and ligamentum flavum)

   椎间盘与黄韧带之间的空隙，称盘黄间隙，盘黄间隙参与腰神经根管下部的构成。椎间盘与黄韧带之间的最近距离，L1为4.7 mm，L2为3.4 mm，L3为2.5 mm，L4为1.9 mm，L5为2.5 mm。黄韧带位于相邻两椎弓板之间，向外至下关节突根部，续至横突根部。腰椎黄韧带正常厚度为2.8～4.3 mm，病变时黄韧带增厚可达8～16 mm，可致盘黄间隙狭窄。黄韧带增厚与椎间盘突出均可使盘黄间隙狭窄。神经根发出后斜向前外，从L1~S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊的夹角出40°降至22°。L3~4神经根均位于同序数的椎弓根内面下行。L5、S1神经根经侧隐窝下行，仅少数离开硬膜囊后先经L4~5盘黄间隙而后进入椎间孔。在椎间孔内，横突上韧带起自椎弓根与横突夹角处，止于同位椎体外下缘或椎间盘侧壁，有动、静脉分支和交感神经从韧带内上方的间隙内通过；椎孔下韧带横跨与椎上切迹，起于上关节突前缘骨面，水平向前走行，止于椎体或椎间盘的后外侧，有一静脉分支由其下方穿出椎间孔，神经走行与横突上韧带与横突下韧带之间；体横韧带位于椎间孔外侧，起自横突向前内侧斜行，止于椎体或椎间盘侧壁，体横韧带覆盖在椎间孔和神经根外，神经根从体横韧带的下方穿出椎间孔；在体横韧带外面，椎体外静脉丛和节段动脉分别发出2~5个分支相互交织，这些血管从韧带分隔出的小孔隙中穿过椎间孔或伴随神经根走行。

下腰椎脊神经根分出部位与盘黄间隙的解剖关系分为三种类型,Ⅰ型:分出部位在盘黄间隙上缘或以上;Ⅱ型:分出部位在盘黄间隙中部 区域;Ⅲ型:分出部位在盘黄间隙下缘或以下;盘黄间隙狭窄分为轻度(2~5 mm)和重度(小于2 mm)。下腰椎脊神经根发出部位在盘黄间隙从L3~4到L5S1有上移的趋 势;Ⅰ型和Ⅱ型患者轻度下腰椎盘黄间隙狭窄易出现神经根性症状,Ⅲ型患者常表现为重度盘黄间隙狭窄。明确脊神经根发出的部位与盘黄间隙之间的关系,有利于 明确相关腰椎退行性疾病的部位诊断和减压范围。

盘黄间隙系腰骶神经根管之非骨性区段。由于间隙大小可随腰伸屈运动变化，神经根受压亦随之加重，减轻或消失。临床出现的神经源性间歇性跛行可能与这一致病特点有关。椎间盘外侧方后缘膨出或突出，黄韧带和小关节增厚／肥大可使这一间隙狭窄，并嵌夹或推挤腰骶神经根，产生相应临床症状与体征。