腺性膀胱炎的诊断及治疗

囊性及腺性膀胱炎（Cystitis cystica et glandularis，简称CCEG）[1]是正常膀胱粘膜常见的一种粘膜增殖性改变。正常膀胱粘膜的增殖性病变最初表现为von Brunn巢，即正常的膀胱尿路上皮细胞呈巢状深入粘膜下层（见图1），细胞生长呈团状，内部并无空隙，早年有学者称之为增殖性膀胱炎。正常人大约85-95%均可见这种反应性增殖性改变。这种细胞巢可见或也可不与上皮细胞相接触（即孤立存在于粘膜下层）。随着反应性刺激的持续存在或增强，细胞巢内可出现间隙，内腔覆盖多层柱状或长柱状上皮细胞而成为腺状增生，亦称之为腺性膀胱炎（见图2）；而形成囊肿间隙并有染色粉红的液体者，则称之为囊肿增生，也称之为囊性膀胱炎（见图3）。以膀胱炎作为冠名可能与该类增殖性病变多与炎症刺激有关。von Brunn巢，腺性膀胱炎及囊性膀胱炎常同时存在，也多与膀胱粘膜其他病理改变（膀胱炎症及肿瘤等）并存。自上世纪50年代初就有学者报道CCEG可能与膀胱腺癌有关，但从后来学者的分析看当时的报道仅依据一种并存现象[2]，并没有之间因果关系的分析和研究。而之后很多年我们才逐渐认识到长期炎症存在与癌症的相关性。此后数十年一直有相关CCEG癌变的零星报道，也正是从上世纪50年代起，国际上多家医疗中心建议将CCEG作为癌前病变并推荐进行定期活检随访。直至发现了肠上皮化生（即肠型腺性膀胱炎），人们才确切发现了这类增殖性病变恶变的证据。而肠型腺性膀胱炎是一种比较罕见类型的腺性膀胱炎，在膀胱内呈多发，呈大滤泡状并广泛分布于以三角区为中心的膀胱各壁。其实肠型腺性膀胱炎也是与长期炎症刺激相关（尤其多见于神经源性膀胱长期留置尿管者），只是处于长期炎症刺激粘膜而使得膀胱粘膜处于临界的恶变阶段，这类腺性膀胱炎确实需要进行经尿道膀胱肿物电切术以阻止恶变的发生。但综其原因，其主要的致癌变因素还是与长期的慢性炎症刺激有关。有关炎症-粘膜增殖性病变-肠上皮化生-腺癌的关系目前以逐渐在国际上形成共识。充分认识到炎症是这类膀胱粘膜增殖性病变，甚至是发生腺癌的初始致病因素尤为重要。因此我们现在不难理解多数诊断为腺性膀胱炎的患者均有尿频尿急甚至膀胱或尿道疼痛的临床表现，其实这类患者多伴有某种膀胱炎症性疾病。对于活检发现有腺性或囊性膀胱炎，甚至肠型腺性膀胱炎电切术后需要仔细寻找炎症的病因。国际上广泛推荐采用间歇自家导尿术以代替长期留置尿管用于解决神经源性膀胱患者的排尿问题也有这方面的考虑，间歇自家导尿对膀胱刺激的程度远远低于长期留置尿管。对与病理上获得CCEG诊断的患者进行积极抗炎治疗也已在国际上形成共识[2]，而这类患者获得诊断后进行膀胱灌注化疗的方法早被国际上弃用，这种局部化疗不但加重了膀胱炎症反应，明显恶化了患者尿路刺激症状，更无助于防止因长期炎症刺激导致恶变的可能性。从万方数据所能收集到的国内文献分析，我国目前针对腺性膀胱炎的诊治存在的一定的误区，多数学者仍忽略了抗炎治疗这个重要环节，仍采用对所有腺性膀胱炎进行经尿道电切术并术后膀胱灌注化疗。尽管美国克里夫兰医疗中心的学者对中国的报道产生质疑[2]，可能与国外学者仅仅阅读了该文献的摘要有关。从国外作者质疑的中国文献看，中国学者还是提出了有临床意义的证据[3]，如文中数据显示膀胱结石去除后腺性膀胱炎治疗的有效率高达94%，下尿路梗阻解除后有效率也高达84%，而泌尿系感染控制后腺性膀胱炎治疗的有效率为53%，能得到这些良好的结果均与明显减轻膀胱炎症有关。文中所报道的21%癌变率也是美国学者质疑的主要原因，而该文并未列出癌变患者的具体情况，也不能证明其因果关系。近年来我国学者对腺性膀胱的诊治也进行了系统的研讨，同时也认识到目前我国治疗腺性膀胱炎的现状存在一些问题，并提出了以积极寻找膀胱炎症的病因和抗炎治疗为基本原则的诊治方案[4]。本期《腺性膀胱炎电切术后膀胱灌注无菌透明质酸钠液疗效观察》一文，尽管在对腺性膀胱炎的认识和相关的定义理解上仍存在一定的误区，但作者也意识到腺性膀胱炎术后膀胱灌注化疗药物可能存在问题，并设计了随机对照研究，结果显示了针对炎症的治疗（膀胱灌注西施泰）能有效防止腺性膀胱炎的复发，为以上的观点提供了临床试验的证据，这也是本刊发表此文章的初衷，希望我国泌尿外科界能有更多的医生关注腺性膀胱炎及其相关的研究，尽早走出认识误区。中南大学湘雅三医院泌尿外科王龙

图1：von Brunn细胞巢的镜下表现，粘膜下层可见巢状正常尿路上皮细胞团

图2：腺性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺样结果排列的细胞团，腺腔表面被覆正常的尿路上皮细胞

图3：囊性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺腔能囊状扩张的结构，表面被覆正常尿路上皮细胞

腺性膀胱炎曾经令人们谈虎色变，说是癌前病变，许多女性朋友吓的不轻。我在门诊接待过无数的腺性膀胱炎的病友。最严重的患者是被人抬来看病的，一问才知道刚刚在别的医院诊断为＂腺性膀胱炎＂，医生提示她为癌前病变。她已经许多个晚上没有合眼了，饭吃不下，精神紧张到了极点，人处于崩溃的边缘。还有的病人一到医院就要求医生直接做手术，花费不少，病没治好。

腺性膀胱炎究竟是一个什么病呢？为什么那么多的女性会发病？治疗效果为什么不好？

首先我们稍稍了解一下腺性膀胱炎。目前比较多的描述是：腺性膀胱炎由于泌尿系统感染，梗阻，结石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜腺上皮化生所引起良性病变。正常人的膀胱粘膜由移行上皮构成，但在各种理化因素炎症、梗阻慢性刺激下，局部粘膜组织演变成腺上皮，从而导致腺性膀胱炎。腺性膀胱炎在中青年女性人群中好发......。

腺性膀胱炎的治疗纪历了曲折的过程，开始大家认为电灼手术是很好的治疗方法，但是后来发现，单纯的电灼术往往不能解决问题，有的病例术后症状不仅没有改善，反而更加严重。

目前腺性膀胱炎的治疗有了新的观点，在这里，我结合我的临床经验，将腺性膀胱炎的一些新的研究结果告诉大家：

1、腺性膀胱炎是一个病理学诊断。

2、腺性膀胱炎是一种结果。

腺性膀胱炎的发病原因主要是尿路感染，梗阻等等。女性尿路感染发病原因很复杂，而且容易复发，由它引起的腺性膀胱炎临床上治疗效果不好，原因在于很多病例根本就没有找到病因，更谈不上治疗病因，只是盲目进行电灼术，所以很多患者治疗效果不好。俗话讲，治病要先治本，最理想的治疗是标本兼治。要想治好腺性膀胱炎首先要找出病因，针对病因进行治疗。

3、女性尿路感染的有关问题请参考我的文章：女性尿路感染容易反复发作的原因？

4、癌变的问题

腺性膀胱炎癌变的几率很小，腺性膀胱炎癌变是会发展到膀胱腺癌，而膀胱腺癌在临床上很少见，大约只占膀胱肿瘤的2%，而腺性膀胱炎变为腺癌的几率又很小，完全没有必要谈"腺性膀胱炎"色变。

目前公认的腺性膀胱炎的治疗原则是：

1、病因治疗：要尽量找出致病原因。最常见的是女性尿路感染，其原因很复杂，因人而异，不能一概而论。有时病因的筛查是一个很复杂的过程，需要相当丰富的临床经验。

2、症状治疗：尿频尿急尿痛等扰人的症状，可以通过使用药物来控制和缓解。

3、电灼治疗的适应症是：白斑和增生性病变很严重的病例。

4、灌注也被认为是不必要的，除了极少数肯定是恶性变的病例。

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