临床补液，不可不知的8个细节
2019年01月07日 10601人阅读 返回文章列表
补液是个技术活，因为需要考虑多方面的问题，除了补液量、溶质、补液效果之外，还需要考虑电解质平衡、酸碱平衡等。
然而以下这些补液细节，你是否遗漏了呢？
细节一
补钾补钙不成功，别忘了补镁
补钾口服后一般在72h后血钾即上升，如果服后96h血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。
这是因为当镁离子缺乏时，Na -K -ATP酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入K 和泵出细胞内Na ，可能导致肾脏排钾过多。
所以此时即使补钾，也是做无用功。
同时，低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症，所以低钙血症的患者，也要考虑是否由于镁缺失引起，而同时给予补镁。
补镁方法
如果血镁低于0.5mmol/L（正常值为：0.75-1.02mmol/L），则应给予补镁。
肌注法：25%硫酸镁2mL肌注，第2天注射2次，第3天注射1次。
口服：10%的硫酸镁口服，3g/次，每6小时1次，共服4次。
细节二
体温升高，补液增加
体温每升高1℃，人的代谢上升13%，也就是心率8-12次/min，呼吸3~4次/min，蒸发上升0·1g/kg·h或2~3g/kg·d。
而体温大于37℃时，每升高1°C，皮肤水分蒸发增加3~5mL/kg，所以相对的补液也应该增加。
这样估算下来，体温41℃时，每日需增加补液600~1000mL。
但是，体温低时，每下降1℃，能量消耗下降5%~6%，仅是上升的一半。
细节三
补钾时可参考尿量
临床上总在说「见尿补钾」，所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭，以防「补进去，出不来」，而出现高血钾。
而「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于40ml/h，如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。
除此之外，临床上还常说「多尿多补，少尿少补」，而具体多补、少补到什么程度呢？
其实，人体代谢钾的能力大概为尿液：1g/500mL，根据尿量可以估测出每天的排钾情况，而调整补钾量。
细节四
酸中毒时要避免矫枉过正
严重酸中毒时，其目标并非是将PH纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到PH7.2或者等于HCO3为20即可。
且因肺脏的代偿作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
而为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的50%，待HCO3水平升高后再加以调整。
细节五
由尿量看补液量
肾功正常的患者，补液量可以通过尿液反应：
成人均匀地维持每小时尿量1ml/kg·h。尿量过少应加快补液；过多则应减慢不补液速度。
而有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。
细节六
患者出汗后，补液要增加
若环境超过30℃，人体会出汗，一般中度的出汗，会湿透一套衬衫的量，出汗量大概为500-1000mL，重度出汗可达300mL/h。
所以，患者如果大量出汗，也要注意及时给予补液。
而除了出汗以外，气管插管也会增加患者的蒸发量，通过呼吸蒸发会上升2-3倍，达1000mL。
细节七
输血冲管，糖or盐？
对于输血冲管的问题，大家可谓众说纷纭，有的人坚持用盐水保险，而有的人则认为糖盐都可。
而根据《临床输血技术规范》：
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
这是因为，所输的血液加入葡萄糖或其他药物，就算是等渗糖水，可能诱发溶血或输血反应。
细节八
输蛋白也要看看身体「饿不饿」
输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉，此时即使输进去也白输了。
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补钾、补液怎么算？这份水和电解质计算技巧请收好！
正常人体液的含量、分布和组成都保持相对稳定，它对维持正常生理功能十分重要。当人体患病，如呕吐、腹泻、外伤、手术或环境变化时，可引起水、电解质代谢的紊乱，使体液的含量、分布和组成发生变化，从而影响人体正常生理功能，甚至危及生命。因此，掌握纠正水、电解质失衡用药量的计算非常必要。
补液量的计算
正常体液总量的计算
BF（足月新生儿）=W×0.75
BF（周岁婴儿）=W×0.70
BF（儿童）=W×0.65
BF（男性）=W×0.60
BF（女性）=W×0.55
注：BF表示正常体液总量，以L为单位；W表示体重，以kg为单位。
单纯脱水病人补液量的计算
根据正常体液总量和血清钠浓度计算
注：BF表示正常体液总量，142为正常血清钠浓度，以mmol/L为单位；K为计算累积丢失量的安全系数，—般是1/2或1/3；推测继续丢失量以L为单位；1.5为每日生理代谢需水量，以L为单位。
扩容时右旋糖酐-40用量估算
注：
（1）HCT为红细胞比容，正常值为42%计算；
（2）正常血容量（mL）=体重（g）×R，R正常男性为7%，肌肉发达男性为7.5%，过度肥胖男性为6%，女性一般为6.5%。
补液原则
补液应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾的原则。
酸碱及电解质补充量的计算
代谢性酸中毒补碱量的估算
代谢性酸中毒是临床上比较常见的临床综合征，休克、酮症、尿毒症、严重腹泻、某些肾小管疾病、甲醇中毒、静脉髙营养过量等因素均可诱发。代谢性酸中毒时，如CO2CP在34容积（Vol）%或15mmol/L以下，需要补碱。
一般先补给总量的1/3～1/2，再根据血气分析结果酌量补充，避免剂量过大造成碱血症。临床上常用碱性药物有5%的碳酸氢钠注射液，11.2%的乳酸钠注射液，7.28%氨基丁三醇（THAM）注射液。
（1）5%碳酸氢钠用量的估算
注：正常CO2CP以22mmol/L或50%Vol%计算；W表示体重，以kg为单位；CO2CP毫摩尔浓度与容积百分比浓度之间的换算为：
（2）11.2%的乳酸钠用量的估算
（3）7.28%THAM用量的计算
注：
（1）1mL7.28%THAM与0.6mmolTHAM相当；
（2）7.28%THAM应以等量的5%或10%葡萄糖注射液稀释成3.64%等渗浓度静滴，但限制水分的患者可直接静滴7.28%溶液。
代谢性酸中毒补碱量的估算
2%的氯化铵用量（mL）=［（实测CO2CP－60）（Vol%）］×W（kg）
或2%的氯化铵用量（mL）=［（实测CO2CP－26.8）（mmol/L）］×2.24×W（kg）
注：
（1）用时需要用5%的葡萄糖注射液稀释成0.9%的等渗溶液；
（2）开始补给总量的1/3～1/2，3～4小时滴完，再根据血气分析结果及临床表现，决定是否继续补给。
低血钾时补钾量的计算
补充氯化钾量（g）=（5-血清K ）（mmol/L）×W（kg）×0.0149
注：
（1）用时需要用5%的葡萄糖注射液稀释成0.2%或0.3%的溶液静滴。
（2）补钾剂量、浓度和速度均应根据病人病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善等情况而定。
（3）补钾应遵循：尽量口服，见尿补钾（>40mL/h），浓度不宜过高（<40mmol/L，即1000mL液体中，氯化钾含量不超过3g），速度不宜过快（<20mmol/h)等原则进行。
（4）绝对禁止以高浓度含钾液体直接静脉注射，以免导致心脏骤停；少数缺钾者需要大剂量钾静脉注射，需进行床边心电监护，如心电图出现高钾血症的变化，应立即采取相应措施。
缺钠时补钠的估算
（1）失钠性低钠血症
所需钠量（mmol/L）=（140—病人血清钠）（mmol/L)×0.7×W（kg）
注：
①先给计算量的1/2，根据治疗后的效果，决定是否继续补充剩余计量，一般在24～48h补足；
②若脱水与异常损失（腹泻）同时存在，可分别计算所需溶液，共同给予；
③中度脱水伴循环障碍及重度脱水者需首先扩容，最初8～12h滴速稍快[8～10ml/(kg•h)]，使脱水基本纠正，血清钠恢复至>125mmol/L，再纠正酸中毒和补充钾剂；
④对发生明显症状性低钠血症的紧急救治，应用3%NaCl静脉滴注，使血清钠较快恢复至>125mmol/L。
3%NaCl（mL）=（125—病人血清钠）（mmol/L）×0.7×体重（kg）÷0.5
注：3%NaCl1mL=0.5mmol/L
（2）稀释性低钠血症
注：
①正常血清钠的平均浓度为140mmol/L。
②治疗时应限制摄入量，使之少于生理需要量，同时适当限制钠盐的摄入。
③对有水钠潴留的低钠血症可用袢利尿剂（如呋塞米），以加速水、钠的排出。
④对明显症状性低钠血症给予3%NaCI提高血清钠至125mmol/L，可同时用利尿剂。
⑤对治疗效果不佳，尤其心、肾衰竭者，可给予腹膜透析治疗。
然而以下这些补液细节，你是否遗漏了呢？
细节一
补钾补钙不成功，别忘了补镁
补钾口服后一般在72h后血钾即上升，如果服后96h血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。
这是因为当镁离子缺乏时，Na -K -ATP酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入K 和泵出细胞内Na ，可能导致肾脏排钾过多。
所以此时即使补钾，也是做无用功。
同时，低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症，所以低钙血症的患者，也要考虑是否由于镁缺失引起，而同时给予补镁。
补镁方法
如果血镁低于0.5mmol/L（正常值为：0.75-1.02mmol/L），则应给予补镁。
肌注法：25%硫酸镁2mL肌注，第2天注射2次，第3天注射1次。
口服：10%的硫酸镁口服，3g/次，每6小时1次，共服4次。
细节二
体温升高，补液增加
体温每升高1℃，人的代谢上升13%，也就是心率8-12次/min，呼吸3~4次/min，蒸发上升0·1g/kg·h或2~3g/kg·d。
而体温大于37℃时，每升高1°C，皮肤水分蒸发增加3~5mL/kg，所以相对的补液也应该增加。
这样估算下来，体温41℃时，每日需增加补液600~1000mL。
但是，体温低时，每下降1℃，能量消耗下降5%~6%，仅是上升的一半。
细节三
补钾时可参考尿量
临床上总在说「见尿补钾」，所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭，以防「补进去，出不来」，而出现高血钾。
而「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于40ml/h，如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。
除此之外，临床上还常说「多尿多补，少尿少补」，而具体多补、少补到什么程度呢？
其实，人体代谢钾的能力大概为尿液：1g/500mL，根据尿量可以估测出每天的排钾情况，而调整补钾量。
细节四
酸中毒时要避免矫枉过正
严重酸中毒时，其目标并非是将PH纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到PH7.2或者等于HCO3为20即可。
且因肺脏的代偿作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
而为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的50%，待HCO3水平升高后再加以调整。
细节五
由尿量看补液量
肾功正常的患者，补液量可以通过尿液反应：
成人均匀地维持每小时尿量1ml/kg·h。尿量过少应加快补液；过多则应减慢不补液速度。
而有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。
细节六
患者出汗后，补液要增加
若环境超过30℃，人体会出汗，一般中度的出汗，会湿透一套衬衫的量，出汗量大概为500-1000mL，重度出汗可达300mL/h。
所以，患者如果大量出汗，也要注意及时给予补液。
而除了出汗以外，气管插管也会增加患者的蒸发量，通过呼吸蒸发会上升2-3倍，达1000mL。
细节七
输血冲管，糖or盐？
对于输血冲管的问题，大家可谓众说纷纭，有的人坚持用盐水保险，而有的人则认为糖盐都可。
而根据《临床输血技术规范》：
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
这是因为，所输的血液加入葡萄糖或其他药物，就算是等渗糖水，可能诱发溶血或输血反应。
细节八
输蛋白也要看看身体「饿不饿」
输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉，此时即使输进去也白输了。
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正常人体液的含量、分布和组成都保持相对稳定，它对维持正常生理功能十分重要。当人体患病，如呕吐、腹泻、外伤、手术或环境变化时，可引起水、电解质代谢的紊乱，使体液的含量、分布和组成发生变化，从而影响人体正常生理功能，甚至危及生命。因此，掌握纠正水、电解质失衡用药量的计算非常必要。
补液量的计算
正常体液总量的计算
BF（足月新生儿）=W×0.75
BF（周岁婴儿）=W×0.70
BF（儿童）=W×0.65
BF（男性）=W×0.60
BF（女性）=W×0.55
注：BF表示正常体液总量，以L为单位；W表示体重，以kg为单位。
单纯脱水病人补液量的计算
根据正常体液总量和血清钠浓度计算
注：BF表示正常体液总量，142为正常血清钠浓度，以mmol/L为单位；K为计算累积丢失量的安全系数，—般是1/2或1/3；推测继续丢失量以L为单位；1.5为每日生理代谢需水量，以L为单位。
扩容时右旋糖酐-40用量估算
注：
（1）HCT为红细胞比容，正常值为42%计算；
（2）正常血容量（mL）=体重（g）×R，R正常男性为7%，肌肉发达男性为7.5%，过度肥胖男性为6%，女性一般为6.5%。
补液原则
补液应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾的原则。
酸碱及电解质补充量的计算
代谢性酸中毒补碱量的估算
代谢性酸中毒是临床上比较常见的临床综合征，休克、酮症、尿毒症、严重腹泻、某些肾小管疾病、甲醇中毒、静脉髙营养过量等因素均可诱发。代谢性酸中毒时，如CO2CP在34容积（Vol）%或15mmol/L以下，需要补碱。
一般先补给总量的1/3～1/2，再根据血气分析结果酌量补充，避免剂量过大造成碱血症。临床上常用碱性药物有5%的碳酸氢钠注射液，11.2%的乳酸钠注射液，7.28%氨基丁三醇（THAM）注射液。
（1）5%碳酸氢钠用量的估算
注：正常CO2CP以22mmol/L或50%Vol%计算；W表示体重，以kg为单位；CO2CP毫摩尔浓度与容积百分比浓度之间的换算为：
（2）11.2%的乳酸钠用量的估算
（3）7.28%THAM用量的计算
注：
（1）1mL7.28%THAM与0.6mmolTHAM相当；
（2）7.28%THAM应以等量的5%或10%葡萄糖注射液稀释成3.64%等渗浓度静滴，但限制水分的患者可直接静滴7.28%溶液。
代谢性酸中毒补碱量的估算
2%的氯化铵用量（mL）=［（实测CO2CP－60）（Vol%）］×W（kg）
或2%的氯化铵用量（mL）=［（实测CO2CP－26.8）（mmol/L）］×2.24×W（kg）
注：
（1）用时需要用5%的葡萄糖注射液稀释成0.9%的等渗溶液；
（2）开始补给总量的1/3～1/2，3～4小时滴完，再根据血气分析结果及临床表现，决定是否继续补给。
低血钾时补钾量的计算
补充氯化钾量（g）=（5-血清K ）（mmol/L）×W（kg）×0.0149
注：
（1）用时需要用5%的葡萄糖注射液稀释成0.2%或0.3%的溶液静滴。
（2）补钾剂量、浓度和速度均应根据病人病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善等情况而定。
（3）补钾应遵循：尽量口服，见尿补钾（>40mL/h），浓度不宜过高（<40mmol/L，即1000mL液体中，氯化钾含量不超过3g），速度不宜过快（<20mmol/h)等原则进行。
（4）绝对禁止以高浓度含钾液体直接静脉注射，以免导致心脏骤停；少数缺钾者需要大剂量钾静脉注射，需进行床边心电监护，如心电图出现高钾血症的变化，应立即采取相应措施。
缺钠时补钠的估算
（1）失钠性低钠血症
所需钠量（mmol/L）=（140—病人血清钠）（mmol/L)×0.7×W（kg）
注：
①先给计算量的1/2，根据治疗后的效果，决定是否继续补充剩余计量，一般在24～48h补足；
②若脱水与异常损失（腹泻）同时存在，可分别计算所需溶液，共同给予；
③中度脱水伴循环障碍及重度脱水者需首先扩容，最初8～12h滴速稍快[8～10ml/(kg•h)]，使脱水基本纠正，血清钠恢复至>125mmol/L，再纠正酸中毒和补充钾剂；
④对发生明显症状性低钠血症的紧急救治，应用3%NaCl静脉滴注，使血清钠较快恢复至>125mmol/L。
3%NaCl（mL）=（125—病人血清钠）（mmol/L）×0.7×体重（kg）÷0.5
注：3%NaCl1mL=0.5mmol/L
（2）稀释性低钠血症
注：
①正常血清钠的平均浓度为140mmol/L。
②治疗时应限制摄入量，使之少于生理需要量，同时适当限制钠盐的摄入。
③对有水钠潴留的低钠血症可用袢利尿剂（如呋塞米），以加速水、钠的排出。
④对明显症状性低钠血症给予3%NaCI提高血清钠至125mmol/L，可同时用利尿剂。
⑤对治疗效果不佳，尤其心、肾衰竭者，可给予腹膜透析治疗。
浙公网安备
33010902000463号
