同种异体骨软骨移植治疗膝剥脱性骨软骨炎

－9年的随访报告

成人型剥脱性骨软骨炎临床上并不多见，由于其病因不详，病情复杂多变，处理困难，受累关节面病变区表现出明显的不稳定倾向，容易松动，直至脱落形成游离体。我院曾经采用同种异体骨软骨移植治疗1例成人左膝关节剥脱性骨软骨炎，并且随访9年，疗效满意，现报告如下：

1 资料广东省中医院骨科许树柴

患者女性，58岁，因左膝肿痛，并出现绞锁症状，于2001年4月初诊。多家医院建议其行人工膝关节置换术，患者拒绝接受。入院查体：左膝肿胀，皮温稍高于对侧，左股骨内髁及内侧关节间隙部压痛，研磨试验阳性，关节内可触及骨擦音；血常规正常，血沉、CRP稍高，关节液培养未见细菌生长；经CT及关X片检查诊断为：左膝剥脱性骨软骨炎。

术前HSS评分：41分。

2 治疗

腰麻后行关节镜检查，可见关节内多个游离体及骨软骨碎片，滑膜增生明显，取出游离体，冲洗碎片后，因溃疡面过大，行有限小切口手术。

取左膝前内侧髌腱旁入路,约5cm长，进入关节腔，可见股骨内侧髁有一大小2.８ⅹ２.３cm骨软骨破坏面，深约1.2－1.5cm.溃疡口。

用刮匙和磨钻将其底面硬化与溃疡的骨及骨软骨去除，使用环锯造成新鲜的骨床，深约1.8cm；在术前准备好的同血型经骨库处理的异体冰冻股骨头复温，按所需规格大小，用稍大1号的环锯切割出一块带有光滑骨软骨面的骨块嵌入骨缺损区，修正其弧度与股骨髁软骨弧度相同。用1枚可吸收螺钉，1枚异体骨钉固定，螺钉尾埋入软骨面下0.5mm。膝关节周围行钻孔减压术。

冲洗后分层缝合，放置引流球1个，加压包扎。

术后行股四头肌肌力锻炼，给予石膏托外固定4周，无负重8周，9周始部分负重，14周全负重。

3 结果：

经随访9年时间，现患者左膝无疼痛，无绞锁，左膝关节屈伸度正常。HSS评分：91分。

4讨论

在成人型剥脱性骨软骨炎中，大多数病变位于股骨内髁的外侧面，少部分发生于股骨外髁的中间部分，不仅可引起髌股关节紊乱，而且还可以引起胫股关节紊乱的症状，产生弹跳，弹响和绞锁症状。

成人型剥脱性骨软骨炎具有不稳定倾向，在发生关节面骨折后，松动的关节面碎片突起。具有脱落成为游离体的倾向，残留缺损病灶【1】。小面积病灶可保持多年无临床症状。但是在病灶面积大，尤其在老年病例中，常常愈合较差。

病变已经松动但仍位于原位应采用骨软骨移植，有条件时应将游离体复位，必要时关节面缺损处可采用关节磨削成形术修复。或者采用自体关节面移植或者异体骨软骨移植。

对于关节面完整的骨软骨病变，建议采用钻孔术。但是对成人型病变进行钻孔术后的疗效缺乏评估【2】。

在所有关节镜手术中，摘除游离体可能最为简单实用。当骨软骨病变已经碎裂，缺乏良好的骨组织附着或者长时间游离在关节腔内并已失去原先的形态时，单纯摘除是最佳选择；关节镜下摘除相对较容易，并发症少【1】。

对于完整的游离碎片，表现光滑完整，并具有良好的骨组织附着,许多人认为治疗的金标准是复位和固定。为了促进愈合，应该去除病灶基底部的纤维组织和硬化骨，形成血管丰富的基床。

对于大于2cm(面积大于4cm2)其是老年患者，无法形成良好的纤维组织，常常会出现疼痛，绞锁和肿胀，关节炎病变加速发展。

自体骨软骨片移植术已有数十年的历史。在治疗剥脱性骨软骨炎时需要3~4个或者更多的小块植入物，这就是所谓的马赛克移植技术。手术的要领是将数个植入物填补拼接，形成平滑的圆弧形表面。手术医生必须善于控制与掌握植入相同高度和倾斜角度的移植物，否则术后关节面无法取得平整光滑【3】。

本例股骨内髁的骨软骨缺损面大，加之病人年龄较大，笔者采用同种异体骨软骨，按照所需要的尺寸，整块骨软骨移植物嵌入整个缺损区内。手术易于施行，冰冻股骨头修复在关节面的匹配性方面具有优势。

本例病人的长期随访成功，避免过早采用全膝关节置换手术，患者容易接受，手术创伤较小，费用相对于人工关节置换来说较低，HSS评分极高，可谓是一种不错的选择。

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图１－２　左膝关节正位、轴位X片示，内侧股骨髁骨软骨缺损明显；　图３　CT片示内侧股骨髁骨软骨缺损2.８ⅹ２.３ⅹ1.8cm；　图４　示术后膝关节正位X片；　图５－６　术后9年左膝关节冠状位及纵向位MRI，可见软骨面修复，并且可见固定的骨钉未完全吸收。　图７　病人9年后随访，伸屈活动可达到－3°-160°。

参考文献

1.Anderson AF,Pagnani MJ:Osteochondritis dissecans of the femoral condyles:Long-term results of excision of the fragment . Am J Sports Med，1997，25(6):830

2.Anderson AF,Richards DB,Pagnani MJ,et al:Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy , 1997, 13(3):319

3.Michael K . Shindle,  Li F. Foo,  Bryan T. Kelly, et al: Magnetic resonance imaging of cartilage in the athlete: Current techniques and spectrum of disease. The journal of bone and joint surgery (AM),2006,88-A(4):27-46