开放性跟骨/距骨同时骨折的外科治疗

许树柴    袁凯   陈伯健  刘军   周英祝 

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 广州 510105

摘要  目的  探讨对于跟/距骨同时开放性骨折的治疗方法。方法  对4例跟/距骨同时开放性骨折进行回顾性分析，3例利用原有开放伤口，首先对距骨进行复位，有限内固定后，再行跟骨骨折复位固定术，1例丢弃距骨骨块后行胫跟关节融合术。结果  1例距骨复位有限内固定的病例未发生骨感染，创口I期愈合；2例II期愈合；而丢弃骨块后行胫跟关节融合术的病例，伤口感染，后行2期转移皮瓣修复创面，1年后融合效果欠佳。结论  对于开放性跟/距骨骨折的患者，适宜的软组织修复技术是关键，不必追求创口的I期修复；复位时应该首先处理移位的距骨，保持距骨的完整性，为跟骨骨折复位及固定提供条件，可能是较好的选择。广东省中医院骨科许树柴

关键词 跟骨骨折  距骨骨折  外科治疗  开放性骨折；

开放性跟骨/距骨同时骨折发病率低，具体统计学结果不详。开放性跟骨/距骨骨折同时骨折的病例临床治疗经验及文献报道均较少。跟骨/距骨同时骨折多为高能量所致，开放性跟/距骨同时骨折，多伴有严重的软组织挫裂伤，再加上距骨本身无单独的血供，骨折后易发生骨折延迟愈合或不愈合，距骨缺血坏死等并发症，感染率也较高，因而开放性跟骨/距骨同时骨折处理较为困难，手术治疗难度极大。在2003－2009年本科在处理4例重度开放性跟骨/距骨同时骨折的病例中遇到一系列问题，现进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料  本组共4例，其中男性3例，女性1例，年龄18岁～60岁，平均年龄34.3 岁。其中跟距骨同时粉碎骨折2例；跟骨粉碎，距骨颈骨折1例；距骨粉碎，跟骨舌形骨折1例；4例均并有不同程度的污染，其中伴有距骨脱位者3例，合并胫腓骨下端骨折者1例，伴有胫后血管神经束损伤者2例，伴有踝管部肌腱损伤者2例，2例伴有严重的皮肤套脱伤。伤后到医院的时间平均为3小时左右。软组织损伤，Gustilo分型Ⅲa 2例，Ⅲb 1例， Ⅲc 1例。合并对侧跟骨骨折3例（对侧为闭合性），合并脊柱及其他部位骨折3例。

1.2 手术方法 4例均行急诊手术治疗清创。3例腰麻，1例因为多发伤，合并脊柱骨折，行局麻手术。4例病人的软组织损伤分型为Gustilo分型Ⅲ型，清洗伤口时使用脉压冲洗枪生理盐水（含有抗生素环丙沙星）冲洗。其中3例保留脱出污染的跟/距骨碎骨块，1例丢弃部分距骨块。3例保留跟/距骨碎骨块的处理方法：将游离脱出污染的的骨碎骨块用碘伏、双氧水、抗生素盐水反复冲洗多次。先复位距骨，使用拉力螺钉及克氏针固定距骨，然后才复位跟骨。把游离的碎骨块放回原位固定。其中1例病人，其最大脱出的一块碎骨块有1/2距骨体大，先行距骨复位克氏针+螺钉内固定术，然后利用复位距骨的“模板”作用，利用手法整复粉碎性的跟骨骨折。因为创口泥沙污染严重，跟骨未行切开复位，因为有良好的距骨支撑及“模板”作用，居然闭合复位跟骨满意，见下图a。

1例未保留脱出污染的距骨块，此例部分距骨体掉落于地面后被拾回，但手术医生术中认为此骨块已污染且无血供，如放回原处会增加感染的风险而予以丢弃，有些小碎骨块也被部分丢弃。直接用克氏针固定，行胫跟融合术，胫腓骨粉碎性骨折使用外固定支架固定。见图b

2 结果 3例随访时间大于1年，1例术后5月后因为迁移而失访。因为本组观察对象主要是流动人口，只能以近期随访为主，中期为临床电话随访。主要评价指标为术后近期刀口或者创口愈合情况，局部感染情况，术后X片及X片上的踝关节的力学排列关系等情况．

保留脱出的跟/距骨碎骨块的3例中，有1例伤口未发生感染而术口I期愈合，另外2例发生因为局部软组织缺损，部分关闭伤口后，序列清创，换药3周，待局部有肉芽生长后，行植皮或钢丝缝合，术口1月内II期愈合。不保留脱出污染的距骨碎骨块的1例，发生局部软组织感染及坏死，经清创换药后转移皮瓣修复，伤口2月后愈合。所有病例均未出现骨髓炎的表现。原位保留骨碎块的3例，随防1年，全部骨折愈合，病人可行走及慢跑；而丢弃距骨碎块的1例则未能达到胫距跟完全融合，于首次手术3个月后再次行胫跟、跟舟关节间自体髂骨植骨融合术，后随访仍未能完全融合，患足下垂。见下图。

         图a1-2：男性，19岁，开放性跟/距骨粉碎性骨折胫腓骨开放性骨折，Gustilo分型Ⅲb,术前外观；a3 术前X片；a4-5 术后X片，先行距骨骨折螺钉及克氏针内固定，然后手法复位跟骨，石膏托外固定；a6 胫腓骨外固定支架+腓骨管形钢板固定，伤口松疏缝合，未完全关闭伤口，凡士林纱布覆盖伤口；a7-8 换药8－9天后肉芽生长，游离植皮；a9 植皮愈合，伤口关闭成功。

3 讨论

对于严重的跟骨/距骨开放性粉碎性骨折，常常有骨折碎块游离脱出于皮肤外而受到污染，对于这些既失去血供又已经被污染的骨折块，是否应该立即丢弃以避免骨髓炎的发生？这是值得讨论的问题。文献报道的开放性跟骨骨折的浅表和深部感染总的发生率约为7.7％～37%。跟/距骨同时开放骨折的感染率可能更高？目前并不清楚。跟骨开放性骨折创口最常位于足内侧，这是因为跟骨位于距骨外侧，当足跟平放受到轴向负荷时，距骨后外侧会剪切跟骨使之出现骨折；当轴向负荷巨大使跟骨强烈外翻时，内侧皮肤受到强大的牵张力而出现内侧伤口[1]。本组病例的开放性创口都在内侧。

Carla等[2]依据119例开放性距骨骨折脱位的手术治疗经验，认为术后功能虽然较差，但只要及时清创，术后感染的风险并不大。

距骨骨块的重要性：在没有距骨的情况下，将胫、跟、舟、骰等各骨融合在一起是很困难的，另外，距骨缺如，还短缩了肢体。梁惠钦等[3]认为不管距骨体有多大损伤或血运已完全切断，距骨大的碎骨块一定要保留，不可随意弃掉，要规范消毒处理后植入踝臼中行固定术，起维持整个后足部结构的作用。其外科固定的顺序是先复位固定距骨，再才能复位跟骨。保留距骨，原位复回，可使跟骨复位变得容易。没有距骨的“模板”作用，复位粉碎性跟骨骨折就没有支撑及参考。距骨复位固定后，即使今后发生创伤性踝关节炎或距骨坏死，今后的处理容易并且效果好[4]。

有报道，距骨坏死发生率主要与距骨骨折类型相关，开放性跟/距骨骨折的不愈合率更高，可能与开放性骨折的暴力更大，损伤更重有关。丢弃脱出污染的距骨碎块的原因主要是怕造成骨髓炎，即使发生感染，最终的治疗措施和结果也是行踝关节融合术治疗[5]。方礼明[6]报告的开放性距骨骨折手术治疗16例的愈合率为81％，感染率31％，结果还是较令人鼓舞的。

足后部的软组织覆盖非常有限，可较形象地比喻为“皮包骨头”，开放性跟/距骨骨折时软组织损伤多比较严重，且多为复合性损伤， 感染和坏死的发生率较高：对合并Gustilo Ⅲ型伤口的骨折类型多为Sanders Ⅲ和Ⅳ型骨折,治疗开放性跟骨骨折的最大挑战和关键就是正确处理好软组织损伤[6]。留在Ⅱ期再行细致整复及固定的机会不多，故在Ⅰ期应尽可能将骨折整复好，保持跟骨外形、力线及关节面的恢复，也给以后行关节融合带来益处。因为本组观察对象主要是流动人口，只能以近期随访为主，缺乏中长期的系统评分，其结果有待完善。

参考文献：

[1] Lawrence SJ．Open calcaneal fractures：assessment and management． Foot  Ankle  Clin， 2005， 10： 491-502．

[2] Carla S，Sean E，Bruce JN．The extruded talus：results of reimplantation．J Bone and Joint Surgery Am，2006，88：2418-2424．

[3] 梁惠钦，黄俊文，胡曙荣等．严重距骨骨折脱位的手术治疗．国际医药卫生导报．2001，11：55-56．

[4] 许树柴，陈伯健，袁凯等. 距骨开放性骨折中污染离体骨折块的处理策略.中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：897－898.

[5] Lindvall ED，Haidukewyeh G，Dipasquale TD，et a1．Open reduction and stable fixation of isolated，displaced talar neck and body fractures．J Bone Joint Surg  Am，2004，86：2229-2234．

[6]方礼明，王军强，张军等。开放距骨骨折的手术疗效分析．中华医学杂志．2007，87（41）：2899-2904．