病理性瘢痕的激光治疗研究进展

在过去的几十年中，随着医学技术的进步，严重创伤和烧伤后的生存率得到了极大的提高，但这些病人在救治过程中大多经历了复杂的创面愈合过程，往往遗留有明显的病理性瘢痕，如增生性瘢痕或瘢痕疙瘩等[1, 2]。这些瘢痕常引起强烈的瘙痒、疼痛，大片的瘢痕区域丧失温度调节能力，严重的瘢痕挛缩还会影响生长发育造成的畸形与功能障碍，这些并发症不仅严重影响着患者的生活质量，而且外观的毁损同样对心理也造成严重的创伤[1]。

如何治疗这些病理性瘢痕，也是目前医生们所面临的一项挑战。现在针对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗方式主要包括：硅凝胶，压迫疗法，激素类药物注射，冷冻治疗，抗肿瘤药物注射，手术切除，激光治疗等[3, 4]。其中，激光治疗瘢痕是近年来发展较为迅速的治疗手段。因其具创伤小、有副作用小的优点，且能有效的改善瘢痕的外观、质地、血管增生、色素沉着等问题，越来越多的皮肤科和整形科医生开始关注激光对病理性瘢痕的治疗作用及效果[2, 5, 6]。

随着激光技术的迅速发展，目前已有多种激光可应用于病理性瘢痕的临床治疗。目前常用的激光按其功能分类主要包括：以治疗红斑明显的瘢痕或增生期症状明显的瘢痕为主的激光，如PDL、LPDL；以治疗色素沉着为主的激光，如Q开关Nd:YAG激光等；以改善瘢痕外观为主的激光，如Er:YAG、CO2点阵激光等[2, 7]。本文将对病理性瘢痕的激光治疗进展进行综述。

1.     脉冲染料激光技术（Pulsed Dye Laser，PDL）

PDL激光治疗或预防瘢痕的主要机制目前尚不十分清楚，有研究认为PDL通过选择性光热作用破坏瘢痕浅层的微血管，以血红蛋白作为靶组织，能量被特异的传导至瘢痕内的毛细血管，使之发生闭塞，内皮细胞发生变性坏死，毛细血管数量减少，通过诱导瘢痕组织的缺血缺氧状态，刺激多种细胞因子释放，从而增加胶原酶的释放，促进胶原组织降解。还有学者认为，PDL通过刺激组胺的释放，作用于真皮的胶原组织，并进一步通过热效应引起胶原纤维的重塑[7-9]。

在治疗方面，大多数研究认为585-nm的PDL激光能够有效的改善增生性瘢痕的质地，使之变柔软，同时减少瘢痕的充血程度以及伴发的刺痛、瘙痒等症状。Alster等提出，应用4.5-6.5J cm-2的能量，通过1-2次治疗可明显减轻痛痒等并发症，通过2-3次治疗即可减少瘢痕的面积。每次治疗间隔大约在5-6周时能取得最佳治疗效果[4, 7, 9]。研究提出，PDL激光对于充血和红斑明显的增生性瘢痕，特别是1年以内不成熟的瘢痕，能取得更好的治疗效果[10, 11]。在手术后瘢痕的预防方面，研究者发现，在术后早期（3周内）开始PDL激光的治疗，能显著改善瘢痕的外观。其机制可能是缩短了手术后切口的炎症阶段，促进了瘢痕成熟，增加了瘢痕的抗张强度[4, 11]。

对于较厚的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕（>25px）PDL激光的治疗效果往往比较有限，需要联合激素、5-氟尿嘧啶的注射或联合多种激光才能取得良好的治疗效果[12, 13]。Hultman等的一项前瞻性队列研究比较了联合四种不同激光对增生性瘢痕的治疗效果，并进行了长期随访。结果表明，应用595-nm的PDL以5-11 J cm-2的能量，1.5ms脉冲持续时间，7mm直径光斑，能够有效改善不成熟瘢痕引起的刺痛、瘙痒和毛细血管充血形成的红斑。值得注意的是，如果瘢痕区域过度治疗或选择不恰当的激光设备或治疗方式，很可能造成瘢痕的进一步增生[2]。

PDL激光对Fitzpatrick 分型I型和II型的患者可能具有更好的治疗效果，肤色较重的患者治疗的能力密度需降低[4]。PDL激光最常见的副作用是紫癜，术后即可出现，一般7-10天左右消退。水肿也较常见，一般持续不超过48h。基于现有多篇文献报道的循证医学证据表明：585-nmPDL激光对于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是普遍认可的一种技术，在治疗瘢痕充血、红斑、以及瘢痕引起的疼痛、瘙痒等症状方面具有良好的治疗效果。但是对于萎缩性瘢痕，应用CO2点阵激光或Er:YAG激光可能具有更好的效果[14, 15]。

2.     CO2点阵激光技术

CO2点阵激光属于剥脱性点阵激光，其治疗瘢痕的作用机理：依据局灶性光热作用的原理，点阵样排列的微小光束作用于皮肤后，皮肤中的水分吸收激光能量并发生气化，形成多个柱形的三维热损伤区域，称为微治疗区(microscopic treatment zones，MTZs)，微治疗区周围绝大部分组织则保持完好。周围未损伤的组织通过细胞迁移等方式迅速的促进了MTZs创伤的愈合[16, 17]。治疗即刻，通过组织学检测可以发现微治疗区内的表皮和真皮组织出现了坏死。治疗24小时后开始出现新生的胶原组织，表皮层完全愈合[11]。尽管PDL激光对瘢痕组织内的血管有良好的治疗效果，但其穿透深度有限，只能达到表皮层或真皮乳头层。与PDL激光相比，CO2点阵激光的能力可穿透表皮层直达真皮网状层，因此对于较厚的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗，CO2点阵激光具有更好的疗效[18]。

Makboul等研究表明，对于Fitzpatrick skin types III 到IV的增生性瘢痕患者，应用CO2点阵激光治疗4次，每次间隔1个月（能量25W，1ms，PPI=6）瘢痕外观能获得明显的改善，VVS（Vancouver Scar Scale，温哥华瘢痕评分）评分从7.75±1.57降至5.28±1.32，治疗前后具有显著性差异。其研究发现，CO2点阵激光显著地抑制了对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成发挥重要作用的TGF-β1的分泌，除此以外还降低了成纤维细胞增殖活性，增加bFGF的产生[19, 20]。与治疗前相比，瘢痕组织的表皮明显增厚，角质层变薄。对于真皮层，激光产生的热效应刺激胶原的合成和重塑，杂乱无章的胶原纤维也变得更加有序，更加接近正常皮肤的胶原纤维的形态[20]。Ozog等研究还发现，CO2点阵激光治疗后，瘢痕内的I型胶原含量明显下降，III型胶原含量增加，明显改变了I型和III型胶原的比例，更趋于正常[21]。Hultman等对联合使用PDL和CO2点阵激光治疗后的增生性瘢痕病人进行了长达两年的术后随访，结果表明，激光治疗后能明显促进瘢痕的成熟，无论瘢痕的色泽、厚度、质地都得到了明显的改善，经过重塑的瘢痕能保持长期的稳定，甚至持续的改善。经过两年的随访，VSS评分从平均10.43降至3.29，治疗前后具有显著差异[2]。

CO2点阵激光治疗后较少出现永久性并发症，大部分皮损通常1-2周内可以缓解，如治疗后出现水疱和结痂，提示治疗后正常皮肤保留过少。单次大剂量治疗后易产生色素沉着，常需数月缓解[22, 23]。当表皮的屏障作用被破坏时，表面麻醉药物能快速经皮吸收，导致血液浓度迅速升高，引起中枢神经系统和心脏毒性反应，因此要谨慎选择麻醉方式及药物剂量[24]。

   3.     Nd:YAG激光技术

非剥脱性点阵激光同样可应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗。如1064nm的Nd:YAG激光。其治疗原理是：水对此波长的光吸收较弱，且表皮组织含水较低，因此表皮只形成轻微的凝固坏死，保持了表皮的完整性。对于真皮组织穿透深度较深，而热刺激较弱，因此具有恢复快，停工时间短的优点[25]。

1064nm的Nd:YAG激光具有比PDL激光更深的治疗深度，并且同样对瘢痕内新生血管具有抑制作用，因此越来越多的将Nd:YAG用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗[26, 27]。Nd:YAG激光具有接触和非接触两种治疗模式，与后者相比，前者具有更好的治疗深度，对较厚较硬的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩也有更好的治疗效果。Koike等对102例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的患者治疗1年后的效果进行评估，结果显示，Nd:YAG激光对于增生性瘢痕的治疗效果明显好于瘢痕疙瘩。有8.8%前胸瘢痕疙瘩的患者治疗无效。停止治疗后6个月，约42%瘢痕疙瘩病人出现了复发，而增生性瘢痕患者只有约2.6%患者出现复发[26]。

4.     小结

尽管激光治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的机制尚不十分清楚，甚至，通过光热效应通过对皮肤的精确损伤来达到治疗目的看起来也有违直觉。然而，现在有许多文献和临床实验都提供了有力的支持证据，通过选择性的光热作用，能够发挥对瘢痕的预防和治疗作用[2, 28]。

如何获得激光治疗病理性瘢痕的更好效果，关键在于选择合适的激光种类和治疗计量。治疗红斑为主的增生期瘢痕，以抑制增生为主，主要选择PDL激光或LPDL激光。对于成熟瘢痕的治疗，治疗的目的主要是改善瘢痕的外观及其所产生的功能障碍，选择治疗原理和效果较为接近的CO2点阵激光、Er:YAG激光等，促使杂乱排列的胶原组织重塑，可达到较好的治疗效果[29]。

随着激光技术的发展及治疗经验的积累，越来越多的新技术新方法，甚至综合治疗开始用于病理性瘢痕的治疗。这就要求临床医生不仅要对瘢痕的临床表现，生理特性十分了解，而且要深入推进基础研究的进展，只有这样才能根据病人情况提出个性化的选择治疗手段，获得最安全有效的临床治疗。

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