中西医结合治疗幽门螺杆菌感染的 研究思路与方法

姓名  蔡明建     学号  20093038     研究方向  消化内科重庆市合川区中西医结合医院针灸康复科蒙靖

1、研究意义和现状评述

幽门螺杆菌（HP）是人一种能长期寄生于人胃黏膜的微需氧螺旋形杆菌，人群感染率很高，全世界人群感染率高达50%，我国是高感染率国家，由中华医学会消化病学分会HP学组及全国HP科研协作组于2001-2004年所作的涉及全国20个省市的HP流行病学调查显示，国人HP感染率为42%-90%.HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡（PU）、胃癌等疾病密切相关.根除HP可以促进PU的愈合、明显减少溃疡病的复发、降低胃癌的发生率、缩小甚至治愈早期低度恶性胃黏膜相关相关组织淋巴瘤.因此，HP感染的治疗一直是HP研究领域的热点和重点问题，但是随着抗生素在HP根除治疗中的广泛应用，细菌对抗生素的耐药问题日趋严重.

HP发现至今已26年，对HP感染的治疗也越来越深入，HP根除治疗方案很多，其中质子泵抑制剂(PPI)加2种抗生素的三联疗法仍是当前国内外抗HP共识意见推荐的一线治疗方法,目前临床最常用于根除HP的抗生素主要有甲硝唑.克拉霉素.阿莫西林.哈诺酮类抗生素等，随着抗生素的广泛应用，HP对这些抗生素耐药率正在逐年上升，而PPI三联疗法根除失败的主要原因是由于HP对抗生素的耐药性。在2005年中华医学会消化病学分会HP学组织进行的全国HP耐药情况调查研究中显示，我国HP对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%，而HP对抗生素耐药导致HP根除治疗失败的最重要的原因。

采用中国及欧洲HP学组推荐的一线治疗方案——PPI加阿莫西林.甲硝唑或克拉霉中的2种抗生素，对HP敏感菌株根除率可达90%，而对HP耐药菌根除率则明显降低。到目前为止，尚没有更满意的新的治疗方案和克服HP耐药的方法。HP对抗生素耐药的可能机制是：1甲硝唑较为认可的耐药机智是编码硝基还原酶的基因突变导致的耐药；2阿莫西林耐药可能与青霉素结合蛋白（PBPs）的改变.膜的渗透性降低等有关；3  23SrRNA的突变与HP对克拉霉素的耐药性有关；4 细菌对喹诺酮耐药主要与gyrA基因编码区域的突变有关；5 四环素耐药是多因素造成的，包括16SrRNA基因突变与膜通透性的改变。而HP对抗生素产生多重耐药形成的原因主要与细菌中存在主动外排系统有关，该系统能够主动将扩散进细菌细胞中的抗菌药物泵出细胞外，从而使细菌获得耐药性。研究表明，与细菌多重抗生素耐药性有关的主动外排泵系统主要归于5个家族（类），其中耐受-分节-分裂家族（Resistance-Nodulation-Divisionfamily，RND类）在革兰阴性菌多重耐药中起重要作用。已有研究显示，HP中存在hefABC.hetDEF.hefGHI 3种RND类主动外排系统，而hefABC基因在Hp多重耐药机制中起重要作用。

2007年8月的庐山“第三次全国幽门螺旋杆菌感染共识意见会议”依据该病治疗的现状，鉴于甲硝唑耐药率普遍提高，提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗，推荐在补救治疗中加入呋喃唑酮，唑诺酮类等抗生素，疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d，但不要超过14d。对于反复治疗失败的患者建议进行药物敏感试验。对连续治疗多次失败者，建议间隔3~6个月之后，让HP恢复其活性，尔后再作HP根除治疗，以便提高HP根除率。

2 中医药对Hp感染治疗研究进展

  Hp相关性胃炎，PU与中医辨证分型有一定的内在联系。HP感染与中医的舌象相关，认为不同舌苔HP感染率不同，即苔黄腻>苔薄白>苔薄腻；HP感染越重，舌苔由黄-黄厚-黄腻。中医的不同证型与HP感染率有关，脾胃湿热HP感染率高于脾胃不和和胃阴不足型。研究发现HP与十二指肠溃疡中医寒热辨证相关，热证HP感染率较寒证高。张闽光等对124例胃镜诊断糜烂性胃炎患者进行中医辨证分裂后观察JP感染情况，发现糜烂性胃炎的HP感染率以脾胃湿热型最高，肝胃不和型次之，脾胃气虚型最低。故而提出湿热之邪与HP感染在病因学上应该是等同的，属于同一病原，只不过名称不同而已。HP相关性胃病多为寒热夹杂，治疗应寒热并举。

2.1 单味中药对HP的抑菌作用

  目前国内不少专家.学者用体外试验的方法对具有抑制和杀灭HP作用的中草药进行了筛选。如陈芝芸等对临床上治疗脾胃病的100味常用中药进行体外抑菌实验。其中黄连 黄芩具高度抑菌作用；大黄 地榆 马鞭草具有中度抑菌作用；鹿衔草 旋覆花 银花 连翘 丹参 石榴皮 黄柏 干姜 北秦皮 旱莲草 甘草 泽兰 白花蛇舌草 葛根 桑叶 仙鹤草 败酱草 当归 元胡 赤芍 广木香有轻度抑制HP作用。徐艺等对百余中胃药常用单位中草药及方剂进行了体外抑菌实验，结果测定单味中药中，高度敏感为黄连，中度敏感为黄芩，大黄，单参，吴茱萸，延胡索，大青叶，甘草，地榆，低度敏感为陈皮，马鞭草，虎杖，玄参，枳壳，桂枝，柴胡，知母，黄柏，连翘，生地，川朴，白及，三七，丹皮，旋覆花，党参，白芍，石斛，枸杞。刘波等对单味药黄连，枳实，紫草等作体外实验，比较其对HP的杀菌率。结果显示，黄连的杀菌效果最好，当浓度为50mg/ml时，杀菌率达99.8%。上海市大黄协作组对大黄的不同提取物进行的11株HP抑菌实验结果表明，81.8%的HP对大黄的水提取物中度敏感，100%的对大黄的醇提取物高度敏感。从以上文献报道，有高度抑制HP作用的中药多集中于清热燥湿解毒药物上，清热药为苦寒之品，过用可戕伐中焦阳气，损伤胃阳，为避免过用苦寒损伤正气而犯“虚虚”之戒，所以临床用药应注意适当配伍养胃护胃药以扶正祛邪。

2.2 复方中药治疗Hp感染

中医药遵循扶正祛邪的治疗原则，通过辨证与辨病相结合的方法，调整全身合局部胃黏膜的功能，不仅可以改善各种胃病的临床症状，还能有效提高人体免疫功能，从而破坏HP的内部生存环境，达到抗HP感染的疗效。关于中药复方抗HP体外实验亦有较多报道。蒋振明等研究著名老中医张镜仁教授经验方清胃冲剂及双黄连口服液的体外抑菌实验，结果显示，该2个复方在一定浓度下具有对HP效果相似的抑菌作用。谭圣娥等用中成药进行抑HP的 实验，结果表明这些中成药如疡必愈止痛片，胃康胶囊，胃治灵及胃康胶丸都有较强的抑HP的作用。谢振家等报道0.048mg/ml荆花胃康培养基上，6株HP均不生长，0.024mg/ml时，6株HP用3株不生长，≤0.012mg/ml对HP无抑制作用，故其最低抑菌浓度（MIC）为0.024~0.048mg/ml。提示荆花胃康在体外对HP有强烈抑菌作用。临床也有大量文献报道中药复方对HP治疗有效。倪元芳等报道使用加味佐金汤治疗HP相关性胃炎96例，HP转阴性者为60.4%（68/96），患者临床症状消失，胃镜检查胃黏膜活动性炎症消失。季峰等报道荆花胃康胶丸与法莫替丁片治疗十二指肠溃疡的对照研究中，溃疡愈合差异无显著性，荆花胃康胶丸HP根除率48.1%（26/54），法莫替丁组HP根除率27.7%（13/47），荆花胃康组根除率显著高于法莫替丁组。刘玫等运用胃安乐胶囊治疗慢性胃炎68例，停药后3个月复查胃镜及HP，结果治疗前HP阳性46例，治疗后转阴28例，转阴率为60.9%。复方中药治疗HP有一定疗效，但是普遍根除率不高。

2.3 中西医结合治疗HP感染

   随着HP对抗生素耐药问题的日益严重，对于耐药的HP感染，西药目前没有太好的方案，文献报道中药与西药的联合治疗能提高HP根除率。王丙信等将PU Hp 阳性患者随机分为中药组、中西医结合组及西药组，观察3组HP根除率，随访3年，结果远期疗效中药组合中西医结合组由于西药组，其HP复发率合溃疡复发率均低于西药组。张秀刚等报道奥美拉唑，阿莫西林，甲硝唑三联疗法治疗HP相关性胃炎，HP根除率为69.76%（30/43），而联用荆花胃康胶丸后HP根除率为91.30%（42/46），联用后根除率明显升高。冯早成应用半夏泻心汤加减配合三联疗法治疗HP阳性慢性胃炎54例，