无症状镜下血尿患者的评估——JAMA临床指南概要2

讨论

无症状镜下血尿是一种常见的临床发现，报告的患病率为13%～20%。指南作者所进行的荟萃分析确定了以下尿路恶性肿瘤的发病率：在筛查研究中为2.6%；在报告初次AMH全面检查的研究中为4.0%；在初次AMH全面检查为阴性后被转诊接受其他检查患者的研究中为2.8%。AUA指南建议，将放射学成像和膀胱镜检查作为评价的首选。CT尿路造影被推荐作为成像模式的首选，这是鉴于该技术检出肾实质性和上尿路病变优越的敏感性和特异性。在全面检查后为阴性结果的AMH患者中，不足1%的患者在14年的随访期间发生严重疾病，这一发现强调了高的诊断确定性。

对于所有年龄>35岁的患者或有尿路恶性肿瘤危险因素的患者，指南推荐进行膀胱镜检查。经指南委员会评价研究的汇总数据提示，超过90%的癌症诊断发生在年龄≥35岁的患者中。

指南专家组发现，在血尿的评估中，尿液细胞学检查是一项不可靠的检测技术（敏感性为0%～100%）。尿液细胞学检查的特异性为62.5%～100%，在所评价的22项研究中，有18项报告的特异性>90%，因而不太可能出现假阳性结果。专家组推荐，对于有危险因素，或尽管一次全面检查为阴性但仍持续存在血尿的患者，应使用细胞学检查。

此外，在服用抗凝药的患者中，肉眼血尿与24%病例中新诊断的尿路恶性肿瘤相关。阿司匹林组与华法林组的发生率相似。此外，在抗血小板或抗凝治疗情况下的肉眼血尿，与较早期的尿路癌症诊断有关。因此，指南专家组建议，无论抗凝状态如何，均要对AMH进行检查。

2009年，加拿大泌尿外科学会（CUA）发布了AMH指南。重要的不同包括，在无其他危险因素的患者中评估AMH时，推荐常规膀胱镜检查是从40岁开始（CUA），而不是从35岁开始（AUA）。CUA还推荐，将尿液细胞学检查用于AMH的初始评估，而AUA则不推荐这种做法。对于上尿路的评估，CUA推荐将超声作为初始的成像模式，而AUA推荐在无禁忌证时进行CT尿路造影。

未来需要研究或正在进行研究的领域

无症状镜下血尿是一个相对常见的问题，人们普遍认可AUA指南推荐的评估（方法）是适当的，即使与其他策略相比，无试验数据支持该方法在临床转归方面具有优越性。指南专家组认识到可用数据的不足之处，并提出了开发更好数据的策略。未来的研究应进行血清或尿液标志物的研发，这将有助于帮助危险分层，并且有可能降低与泌尿学评估有关的危险和费用。