放化疗相关肺炎的诊治原则

发表者：王昆 1019人已读 放化疗虽然均可改善肿瘤治疗疗效，但均为细胞毒性治疗，化疗药物本身可引起肺损伤和间质性肺炎。如何进行预防和处理，专家来教你。 作者：张淑杨 来源：医学界 我们知道，放化疗虽然均可改善肿瘤治疗疗效，但均为细胞毒性治疗，化疗药物本身可引起肺损伤和间质性肺炎；当放疗接受50Gy的潜在治愈肿瘤的剂量时，并不一定产生严重的并发症，但接受较大剂量或联合化疗时，放疗将有可能产生严重的放射性肺炎。 深度解析放射性肺炎的诊治策略 我们先来了解下放射性肺炎。 临床上，放射性肺炎主要表现为放疗结束后1-2个月内出现低热、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重时可有高热、呼吸窘迫甚至死亡；放疗结束后4-6个月可出现组织学改变，肺间质纤维化，从而导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。 我们通常根据美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）对急性放射性肺炎的不同分级进行诊断治疗，首先来了解一下分级标准： 明确了分级标准，接下来就是检查。 通常情况下，辅助检查包括实验室检查和肺功能检查。实验室检查轻者无明显异常，而重者则表现为白细胞升高或降低、血气分析氧分压下降、二氧化碳分压升高。肺功能检查主要表现为弥散功能障碍，严重情况下可出现血氧和二氧化碳水平改变，可见弥散功能是最敏感的指标。 临床医生最关心的还是如何治疗，总参谋部总医院的赵卫国教授向我们介绍了目前临床的三大治疗方法： （1）对症支持治疗：通过吸氧、祛痰和支气管扩张剂的应用来保持呼吸道通畅；在预防用药方面，当合并细胞感染时，应根据细菌的种类和药敏试验合理选择抗生素。 （2）肾上腺皮质激素治疗：在急性期间使用泼尼松40~60mg/d，口服或1mg/kg/d，待症状改善后逐渐减量10~15mg/d，总疗程为3~8周；病人若已处于重症情况，则应用甲泼尼松龙40~160mg/d静滴，待症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼松龙或泼尼松。 （3）其他治疗方法：包括中医中药、细胞因子抑制剂、酶类抑制剂、活性氧清除剂、血管紧张素转化酶抑制剂以及骨髓间充质干细胞等。 药物相关性间质性肺炎的诊疗 化疗药物相关间质性肺炎也较为常见，需要引起医生的足够重视。临床上引起间质性肺炎常见的化疗药物很多，包括烷化剂、核苷类似物、紫杉类药物、铂类（奥沙利铂）和酪氨酸激酶抑制剂（吉非替尼、厄洛替尼等）。 关于如何区分间质性肺炎是否为化疗药物引起，专家给出这样的诊断标准： （1）近期使用过相关化疗药物； （2）临床表现、影像学、病理学分型提示间质性肺疾病（ILD）； （3）除外其他引起ILD的病因； （4）停药后症状好转，重新使用该药，症状再发； （5）最重要的是排除其他类似的疾病，包括感染性疾病、肿瘤进展、肺栓塞或肺梗死、先前存在的间质性肺炎及放射性肺炎等。 专家建议，化疗药物相关性肺损伤诊断一旦明确，即应停用相关抗肿瘤药物，并且建议类肾上腺皮质激素应与抗菌素联合应用；当对激素无效或有严重的副作用者，可单独用免疫抑制剂或细胞毒药物；而其他支持治疗，如支气管扩张剂、静脉补液、血管加压素、机械通气等在严重过敏反应及循环衰竭患者中也可应用。此外，大剂量氨溴索、γ-干扰素等治疗亦有一些报道。 血液净化疗法 酒精易溶于水，也具有亲脂性。因此，血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议。 病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗： 1. 血乙醇含量超过 87 mmol/L(400m^dL)； 2. 呼吸循环严重抑制的深昏迷； 3. 酸中毒（pH 在 7. 2）伴休克表现； 4. 重度中毒出现急性肾功能不全； 5. 复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。 抗生素应用 单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染。 需要注意的是应用抗生素时，可诱发类双硫仑样反应反应。 延伸阅读 双硫仑样反应：由于一些药物抑制了乙醇在肝细胞中的代谢，导致了乙醇在体内的聚集。 患者可出现喉头水肿、四肢乏力、呼吸困难、紫绀、血压下降、面部潮红、多汗、嗜睡、精神恍惚甚至出现幻觉、意识丧失、过敏性休克等风险。 临床工作中需要注意此类反应，时刻警惕有一种酒后意识丧失与其用药有关。 对症支持治疗 对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气功能，必要时给予气管插管。 要做好患者的安全防护，躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束，注意保暖，意识不清者侧卧体位防止呕吐物误吸。 维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。 本文根据中华医学会急诊医学分会的《急性酒精中毒诊治专家共识》整理