窄带成像内镜在鼻咽癌诊断中的价值

    鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，广东、广西、湖南、福建等省为我国高发区，目前认为鼻咽癌发病与遗传因素、EB病毒感染及环境因素有关。由于鼻咽部结构位置隐蔽，早期症状不典型，早期诊断困难，很容易误诊误治。目前I期鼻咽癌在全部鼻咽癌患者中所占有比例<5%，而根治性放疗后5年存活率达到95%以上[3]，T1期的鼻咽局部无复发生存率可达到100%[4]，因此积极开展鼻咽癌的早期诊断对提高患者的预后至关重要。目前鼻咽癌的主要辅助检查手段有鼻咽镜、鼻咽影像学（CT/MRI）及EB病毒血清学检查等。EB病毒血清学检查在大规模人群筛查中发挥重要作用，有助于确定鼻咽癌好发的高危人群[5]。与影像学检查比较，鼻咽镜检查在鼻咽癌的早期诊断中具有较高的敏感性[6]。鼻咽镜检查能够发现鼻咽部的浅表病变，并且可以取活检行病理检查明确病变性质，因此是鼻咽癌的重要诊断手段。中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

鼻咽癌起源于鼻咽部的上皮，当病变浅表时可能仅仅病变表面的毛细血管发生轻微改变，普通内镜使用白光不容易发现这种细微的变化，为了解决这个问题，Olympus公司推出了一种新式内镜，即NBI内镜。NBI内镜的原理并不复杂，它是将普通白光内镜中红/绿/蓝三种波长光中波长最长的红光去掉，只释放出中心波长为415nm（蓝光）和540nm（绿光）两种波长的光。波长变窄以后，能够使照射光穿透的深度限定在组织的表层，突出对黏膜表层细微构造的观察。此外，由于血红蛋白吸收的波长在415nm左右，蓝光可以很好地被血红蛋白吸收，从而使NBI内镜能够清晰显示出黏膜表层的微细血管结构和形态[7]。NBI采用光学增强技术，提供的图像强调黏膜血管形态及表面构造，在视觉上具有与内镜下染色同等的效果，因此又称之为“电子染色内镜”。目前的窄带成像系统具有普通内镜和NBI两种工作模式，只需按动一个按钮，就可以完成两种模式之间的快速转换，操作简单方便。NBI内镜的推出可以更清晰地观察黏膜腺管开口的形态以及黏膜表面的微小血管形态，为内镜医生提供了对比度更加明显的图像，带来了更为可靠的诊断信息。通过NBI内镜对黏膜表面构造的观察，不仅可以清晰显示黏膜表面的微小病变，而且使鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的精确度明显提高，使内镜的病变检出率和内镜诊断的准确率明显提高。NBI内镜目前主要应用于消化道早癌的检出上，消化道等实体肿瘤的癌变一般从黏膜的上皮层开始，病变从不典型增生发展到癌的过程中离不开血管的滋养，在形态学上就表现出病变组织表面血管的延伸、扩张、扭曲或新生等改变[8]。NBI的优势在于能够利用短波长的照射光（415nm）被血红蛋白吸收的特性使黏膜表层的终末端的毛细血管——上皮内乳头样毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）在屏幕上显示为棕色，而黏膜下的小静脉显示为绿色，提高组织表面细微构造的对比度，使组织表层的微血管形态清晰显示，目前已经成为内镜常规检查中辅助发现早期癌变事件的一种有用工具[9]。

NBI内镜在头颈部肿瘤中检查中的应用近年来逐渐增多 [10]。我们研究发现早期下咽和喉部鳞状细胞癌NBI内镜下的典型特点是病变表面出现清晰的棕褐色斑点，并且能够将病变的边界显示的非常清楚，能够明显提高对早期下咽癌和喉癌的检出率[11-13]。为了探讨NBI内镜在鼻咽癌诊断中的作用，我们使用具有NBI功能的高清晰度电子内镜系统进行鼻咽部的检查。鼻咽癌NBI内镜下的典型表现是病变表面出现细树枝状或扭曲线条状的新生血管，血管线条清晰明显，呈棕褐色，这种表现与其他学者的报道相一致[14,15]。这种形态的新生血管与NBI内镜下发现的下咽和喉部鳞状细胞癌有所不同，下咽和喉部鳞状细胞癌病变表面常出现IPCL扩张形成的清晰较大的斑点状表现，而鼻咽癌表面常不出现棕色斑点，直接出现新生血管，这种新生血管似由斜行血管直接扩张形成的。分析其中的原因可能是鼻咽部表面主要被覆呼吸型假复层纤毛柱状上皮，黏膜反折形成隐窝，其下为间质，间质内富含淋巴组织，黏膜表面或隐窝上皮常被小淋巴细胞所浸润，这些淋巴细胞浸润和中断使上皮成为网状结构，这种组织学的表现与下咽和喉部的复层鳞状上皮明显不同。当鼻咽部病变表面出现这种新生血管形态时对鼻咽癌诊断的敏感性和特异性分别为80.6%和91.7%，阳性预测值达到96.7%。Ho等[15]最近报道NBI内镜对鼻咽癌诊断的敏感性和特异性分别为78.0%和95.5%，阳性预测值为97.0%，与本研究相似，说明NBI内镜对鼻咽癌的诊断有着较高的特异性和阳性预测值。格外引起我们注意的是90.9%的鼻咽部的浅表癌灶都出现这种典型表现，在鼻咽癌发展的早期，病变多呈浅表状态，普通白光内镜很容易漏诊，本研究发现有4例浅表型病灶普通白光内镜下未发现，而NBI内镜下通过识别黏膜表层出现的新生血管发现了异常病变，提示通过使用NBI内镜进行检查或筛查有助于发现鼻咽部的早期癌。另外NBI内镜在鼻咽癌放疗后的随访中也具有重要作用[16]，我们发现鼻咽癌局部复发的早期，影像学常无明显异常表现，因为病变多浅表，呈浅溃疡灶，复发病灶在NBI内镜下的表现与鼻咽癌的特点基本相同，在病灶表面可见细树枝状或扭曲线条状的新生血管出现，依靠这种典型的形态学特点能够早期发现复发病灶。

综上，鼻咽癌在组织学上以非角化型鼻咽癌为主，NBI内镜下的表现与其它咽部和喉部的鳞癌不同，典型特点是病变表面出现细树枝状或扭曲线条状的新生血管，通过观察这种形态学特点来诊断鼻咽癌具有较高的特异性和阳性预测值，并且能够较普通白光内镜更容易发现鼻咽部浅表病灶，提示有助于鼻咽癌的早期诊断及发现早期复发病灶。