淋巴瘤服用BTK抑制剂靶向治疗是否安全？如何注意副作用防治？

BTK抑制剂是目前淋巴瘤治疗非常重要的一类靶向药物，在慢淋/小淋、套淋、华氏巨球等惰性淋巴瘤、甚至在部分弥漫大B、原发中枢等侵袭性淋巴瘤也有很好的疗效。目前国内上市的主要有伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼，国外上市的还有阿卡替尼。这类药物总体上比较安全，但因为大多数患者需要长期服药，药物本身存在脱靶可能，还需要注意相关副作用的防治。

首先是房颤，伊布的房颤发生率较另外两个略高。要加强监测。若发生房颤建议予以治疗，不要使用胺碘酮，可使用倍他洛克类药物；如果需要抗凝，给予直接口服抗凝剂，不要使用华法令。如果房颤无法控制，应考虑停药。

第二个是高血压，伊布替尼治疗的患者中38%报告了≥3级高血压，另外两个高血压发生率相对低一些。应加强监测，出现高血压优选ACEI或者ARB类药物降血压，不建议用氨氯地平类降压药。一旦停用BTK抑制剂，可能需要调整降压药的剂量。

中性粒细胞减少在泽布相对更常见一些，但感染与伊布差不多。如果中性粒细胞小于0.5×109/L并且大于10天，或者出现中性粒小于1.0×109/L但伴有发热或者感染，需要暂停BTK抑制剂。BTK抑制剂使用期间是否需要预防性使用抗感染药物，存在一定争议，指南/共识没有明确指出。但个人认为，对于高龄、合并糖尿病、体能状态不好的患者，在应用BTK抑制剂最初3-6个月可以考虑预防性应用抗感染药物，包括卡氏肺囊虫的预防。如果IgG低于4-5g/L，还要定期补充丙球。

血小板减少和出血的风险：如果血小板减少到小于25×109/L或者低于50×109/L但伴有出血，需要暂停BTK抑制剂。如果需要抗凝治疗，倾向于使用直接口服抗凝药；如果需要手术，建议根据手术类型、出血风险等，在手术前后暂停给药3-7天。

肌肉骨骼疼痛：30%以上的患者服用伊布替尼后出现骨骼肌肉疼痛，原则上不要服用布洛芬等药物止痛，部分患者可自行缓解。如果难以耐受，也可更换为其他BTK抑制剂，多数耐受较好。