尿道下裂诊治指南-中华泌尿外科学会诊疗指南系列

尿道下裂

尿道下裂（hypospadias）指先天性尿道发育不健全，以致尿道开口于正常位置（龟头顶端中央）的下端、阴茎腹侧的任何部位，多伴有阴茎下曲。

【流行病学】

国外报道尿道下裂发病率为0.4~8.2/1000，美国国家出生缺陷调查系统显示：尿道下裂发病率在1970年为2.02‰，1993年增加到3.97‰，提示在发达国家发病率有逐年增加的趋势，但在发展中国家未见相关报道。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军

【病因学】

形成尿道的尿生殖褶发育不全，使尿道沟不能完全闭合是尿道下裂产生的主要原因。现认为尿道下裂由多种因素引起：

（一）遗传因素

1、基因突变：常见的有Ⅱ型5α- 还原酶(SRD5A2) 、3β- 羟类固醇脱氢酶、17α- 羟化酶的缺陷、3β- 羟类固醇脱氢酶(3βHSD) 和17α- 羟化酶的缺陷与尿道下裂的发生有关；2、睾酮生成不足，转化障碍，5α- 还原酶异常，阴茎雄激素受体（AR）缺乏，与雄激素受体结合的双氢睾酮（DTH）不足都可影响男性生殖道发育；3、性分化相关基因如SRY、SOX9、WT1、HOX 以及DAX1 等基因均与尿道下裂的发生有一定的相关性；4、 染色体畸变：尿道下裂染色体核型分析对明确性别模糊的尿道下裂患儿的发病基因、发病机制以及确定临床诊断、选择治疗方案等均有非常重要的意义。对于家族性尿道下裂，遗传因素相对宫内环境因素，更是一个主要原因。

（二）环境因素

已有大量研究表明，环境中存在大量化学物质，一部分可以产生抗雄激素效应，一部分自身具有或可以同雌激素受体结合产生拟雌激素作用，从而干扰生物体的内分泌机能，此类化学物质包括了多种杀虫剂、杀真菌剂、除草剂及工业化学物质。此外, 既有弱的雌激素作用, 也同时具有抗雌激素样作用的植物雌激素也已被认为能导致雄性动物生殖系统的发育异常。植物雌激素包括源于食物中的植物性雌激素、谷物中的真菌性雌激素。外源性抗雄激素在性分化关键期，母体接触这些药物有可能增加胎儿尿道下裂发生的风险。动物实验证实孕酮能导致大鼠雄性后代出现尿道下裂，,病例对照研究发现孕激素可能增加患尿道下裂的危险性，且发现体外受精儿在母体内第8 周时暴露于外源性孕酮后，尿道下裂的发病率为正常对照组的5倍。外源性孕激素常被用于国人的避孕和先兆流产的治疗，, 这有可能增加胎儿尿道下裂的风险。

（三）其他因素

母亲孕前自然流产史、孕期发生先兆流产、孕早期感冒伴发热、孕中期用抗感染和/ 或解热止痛药、父亲职业性接触农药、胎儿低出生体重等都可能增加胎儿发生尿道下裂的危险。父亲的生育能力及母亲的年龄和初产与尿道下裂之间的关系也成为关注的危险因素。母体因素也是后代尿道下裂发病的影响因素，孕期前3个月母亲吸烟会增加尿道下裂的风险。母亲本身基础疾病也可能增加尿道下裂的患病风险。有研究发现母亲高血压增加了尿道下裂的发病率。

【诊断】

（一）临床表现

主要表现以下三个方面：

1. 异位尿道开口，尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部的任何部位。

2. 阴茎发育短小，多数合并阴茎向腹侧弯曲。

3. 包皮的异常分布，阴茎头背侧包皮冗赘呈帽状堆积，腹侧包皮在中线未能融合而呈V形缺损，包皮系带缺如。

其它还伴有阴茎扭转，阴囊融合不全，阴茎阴囊转位，睾丸下降异常或隐睾，腹股沟疝等。

（二）诊断及鉴别诊断

先天性尿道下裂的诊断比较容易，自出生时就表现为尿道口位于正常尿道口与会阴部之间，多数合并阴茎下弯，即异位尿道开口和/或无阴茎下弯，凭此体检外观特点即可确定诊断。一般在出生时应进行明确诊断，有些包皮过多长，尿道口不可见时需翻出龟头才能明确尿道外口位置。同时明确有无伴随其它的异常如隐睾或睾丸下降不全，交通性鞘膜积液或腹股沟疝等。严重尿道下裂同时伴有双侧隐睾，很难从外观上与两性畸形相区别，有时需要通过B超检查和性染色体的鉴定及内分泌检查以排除两性间体及先天性肾上腺增生。并需要注意检查有否伴发泌尿生殖系其他畸形。

（三）分型

国内通常根据尿道外口位置不同通常分为：阴茎头/冠状沟型；阴茎型；阴茎阴囊型；会阴型等四型。国外多采用按阴茎下弯矫正后尿道口新位置分为：前型（阴茎头型，冠状沟型及冠状沟下型），中间型（阴茎远段型，阴茎中段型和阴茎近段型），后型（阴茎阴囊型，阴囊型和会阴型）。后一分型能准确反映尿道下裂的严重程度，建议采用后一种分型方法。

【治疗】

（一）治疗时机

先天性尿道下裂矫正的手术时间，一般在6个月至18个月为宜，此时阴茎已发育到一定大小，适合手术操作，同时也可尽早减除患儿家长的焦虑。分期手术者，第二期手术应在第一期手术后6个月以上，待局部瘢痕软化稳定，血供建立良好后再行二期尿道手术。学龄前应完成所有治疗。

手术目标：

阴茎下弯完全矫正，阴茎头下曲常表现为球状阴茎头，也应恢复其正常圆锥状；尿道口位于阴茎头尖，其大小合适；阴茎外形满意，接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活。术前应向患儿家属详细交代可能发生的并发症及手术风险，使患儿家属理解并支持手术治疗。

（三）阴茎下弯的矫正

阴茎下弯通常可以通过阴茎皮肤脱套及切除阴茎腹侧瘢痕组织矫正下曲，大多数患者的下曲与尿道板及其结缔组织无因果关系。阴茎皮肤松解后仍残存下曲，则多由阴茎海绵体发育异常所致，多通过阴茎海绵体背侧折叠术来矫正下曲。

（四）一期手术

目前对尿道下裂的修复多主张一期完成，由于尿道下裂患者的情况各不相同，而术者的技巧、经验和惯用术式也不一样，所以对一期术式的选择不能强求一致。主张根据不同尿道下裂类型选用不同术式，一般应根据有无阴茎下弯、尿道口的形状及位置、尿道板的完整程度、包皮及阴茎皮肤多少、阴茎及阴囊大小和术者经验等来选择术式。

1、前型尿道下裂手术术式

此类手术特点是可不做复杂尿道成形，仅利用异位尿道口周围皮肤作为修复尿道的材料，手术相对简单，成功率较高。

（1）尿道板切开卷管尿道成形术（TIP术）  （推荐）

Snodgrass于1994年首先报告尿道板纵切卷管尿道成形术，目前已成为主流的尿道成形方法，尤其适用于前型及中间型尿道下裂的修复，已作为首选术式。

（2）尿道口前移阴茎头成形术（推荐）

适用于阴茎无下曲或轻微下曲但不需切断尿道板可矫正的大多数阴茎和冠状沟型患者。

（3）尿道口基底皮瓣术（可选择）

适用于阴茎下弯、尿道口位于冠状沟、冠状沟下及阴茎体远侧1/3（距阴茎头冠1cm以内）病例。要求阴茎头发育好、阴茎腹侧皮肤充裕、松弛。

（4）加盖带蒂皮瓣尿道成形术（可选择）

适用于无或轻度下曲、尿道板可保留，尿道板宽度<4mm，不宜做tip术者。< p="">

2、中间型和后型尿道下裂手术术式

若无明显下曲，或经阴茎皮肤脱套及阴茎海绵体背侧折叠术后阴茎下弯已矫正，尿道板不需切断，首先推荐采用尿道板切开尿道成形术（TIP）或加盖带蒂皮瓣尿道成形术；若矫正下曲时必须切断尿道板，则可选用以下术式。

（1）游离移植物尿道成形术（推荐）

国外应用最多的是颊粘膜尿道成形，国内则多采用游离包皮尿道成形。

（2）带蒂皮瓣尿道成形术（可选择）

下曲矫正后，远端尿道缺损可采用单纯阴茎或阴囊皮瓣尿道成形，若尿道缺损太长，单一皮瓣长度不足时，可取联合皮瓣尿道成形，选择阴囊中隔带蒂皮瓣尿道成型术或阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术。若皮源仍不充裕，则可取生殖器外皮瓣。

（五）分期手术

分期手术在当今尿道下裂手术治疗中仍有一定的地位，主要适应于近端型尿道下裂合并阴茎重度弯曲、阴茎阴囊发育差，干燥性闭塞性龟头炎，多次尿道下裂手术失败造成尿道下裂残疾者。有下曲者，第一期主要矫正阴茎下弯，无下曲者则把病变以远尿道切开，转移充裕的皮肤或粘膜于阴茎腹侧，6个月后再行尿道成形术。

（六）影响手术成功的因素

尿道下裂手术的成功除了与手术方法及术者对尿道重建技巧娴熟有关外，以下方面有利于提高手术的成功率：

1、对于就诊时阴茎发育过小者，可在术前适当使用男性激素治疗，如丙酸睾酮或绒毛膜促性腺激素（HCG），对促进阴茎增大有益。

2、术中使用整形等器械、特殊可吸收缝线（5-0~7-0）、慎用电凝设备（可选用双极电凝）、放大镜可酌情选用、包扎敷料的选用，等等。

3、术后伤口细致护理非常重要。尿转流可选择耻骨上膀胱造口引流或经尿道支架引流。远端型尿道下裂术后可不行尿转流。

【术后并发症及其处理】

1、血肿和出血

血肿和出血是术后最常见的并发症，术后加压包扎是防止和控制血肿及出血的有效方法。

2、尿道外口狭窄

尿道外口狭窄多与手术操作及方法选择有关：龟头成形时太紧，尿道外口粘膜直径太小。可行尿道外口成形术，切开狭窄尿道口的背面，将尿道上皮前移至切口的边缘。也可从腹侧切开尿道，此时再造的尿道外口会有些下移，但若不影响阴茎头的形状，可以不作其他处理。若切口需要进一步往近端延伸，可以切开阴茎头的腹侧皮肤，从阴茎作一带蒂皮瓣修复腹侧尿道，扩大尿道口，然后缝合阴茎头切口，成形一个尿道开口正位的阴茎头。

3、尿道皮肤瘘

尿道皮肤瘘与新尿道血供不良、尿道远端梗阻、使用不可吸收线或组织反应大的缝线缝合新尿道、新尿道周围积血或存在较多不健康组织、覆盖新尿道皮下组织薄弱或覆盖皮瓣血供不良、分泌物引流不畅、术后感染等有关。

对早期小的瘘孔，可继续尿转流并保留成形尿道支架，清除线头及坏死组织，瘘口局部以生理盐水湿敷，部分患者可以自愈。绝大多数需选择手术治疗：荷包缝合法、Y-V成形法，带蒂皮瓣加盖法等。留置多孔硅胶导尿管或暂时性尿转流可提高手术成功率。

4、感染

行分泌物细菌培养，选择敏感抗菌素及创口处理。

5、尿道憩室

暂时或持久的远端尿道狭窄是尿道憩室形成的主要原因，成形尿道过于宽大，也容易导致局部尿道扩张形成尿道憩室。尿道的支撑不够也是重要的病因之一。

尿道憩室的手术治疗一般在术后6个月进行。对于球形憩室，由于颈部细小，切除憩室、修补尿道即可。对于袋形憩室，其开口宽大，在切除憩室后应作尿道修补和尿道整形。对于成形尿道过于宽大或合并远端狭窄者，应在切除憩室的同时作尿道整形和尿转流手术。

6、阴茎下弯矫正不良

导致下曲矫正不良常见的原因：手术时留有残余的下曲组织；新尿道太短；术后阴茎腹侧产生瘢痕组织。若下曲不严重，不影响性生活及排尿，可暂不处理；若影响性生活或排尿，则6个月后再次手术。

7、尿道狭窄

尿道狭窄则多发生于成形尿道吻合口处。早期多为局部水肿、炎症所致，晚期则常为瘢痕挛缩引起。早期应加强抗感染治疗，短期观察症状无改善者，应行尿道扩张。目前对于轻度吻合口狭窄，定期尿道扩张仍是治疗尿道狭窄的首选方法，少部分患者有效。

对于严重狭窄、尿道扩张效果不佳者，需行手术治疗。尿道吻合狭窄长度<0.5cm，选择内窥镜直视下冷刀内切开术；如疗效欠佳或缺乏腔内技术和设备，可选择开放手术；极少数病人，需先行尿道瘘或称人工尿道下裂，6个月后再作二期尿道成形术。< p="">

8.  新尿道毛发生长及结石形成

多见于阴囊皮瓣或阴茎皮瓣（阴茎近端皮肤可生有毛发）重建尿道的患者。对大多数患者，可在尿道镜下将结石和毛发去除。对于严重的或效果不佳的，可切除受累及的新尿道，用无毛发的小皮片或岛状皮瓣修复。

9. 干燥闭塞性阴茎头炎（Balanitis Xerotica Obliterans, BXO）

是一个晚期并发症，尿道下裂修复术后发生率在4℅以上。一般认为和阴茎苔藓硬化萎缩症是同义的。这种并发症病因还没有被很好的阐明。它是一个慢性炎症过程，常常伴随损伤、自身免疫性疾病和各种感染。这种疾病导致阴茎头处皮肤、腹侧皮瓣或皮片及尿道口的硬化。大多数的患者需要切除受累及的组织，用健康组织重建。国外目前推荐采用口腔颊粘膜行二期手术修复。

10. 毁损型尿道下裂（尿道下裂残疾，hypospadias cripple）

尽管尿道下裂修复术后主要并发症在1次或2次处理后都可解决，仍有小部分患者不得不反复接受多次手术，一次比一次困难，常常难以修复成功，这些复杂的尿道下裂处理起来非常棘手，阴茎遍布瘢痕，组织缺乏弹性，缺乏血供良好的组织。患者一般有几个合并症需要处理。这些畸形常常比原始的先天缺陷更严重。常被称之为毁损型尿道下裂（也称尿道下裂残疾）。

由于阴茎局部已很少有充足皮肤可供利用，多需要从生殖器外的部位移植组织。可采用口腔黏膜、膀胱粘膜或者游离植皮重建尿道。推荐采用口腔粘膜。

【预后与随访】

尿道下裂患者术后应进行随访。近期随访主要了解有无合并症及排尿情况。随访时间可根据手术复杂程度及出院时排尿情况而定，一般在出院2、6、12和24周复诊。随访内容包括排尿是否困难、尿线粗细、射程，有条件可测尿流率。远期随访主要了解患者排尿情况，生殖器外形及勃起功能情况，生育情况及心理情况等。