一种还算温柔的心绞痛

我当时站的位置是二助的位置，说是二助其实就是在近距离看造影图像而已，但也看不明白，也不好意思问。

“推硝酸甘油”，外边高主任喊。

“为什么推硝酸甘油呢？”我问当时的术者。

“冠脉痉挛”。

我只是在书本上知道冠脉痉挛，现实中没有见到（其实当时也没有看到）。

回到原单位后的一年间，作为二助的我依然没有见到冠脉痉挛。

又过了一年，我主管的一位女性患者，以心绞痛住院，症状典型，但每次持续时间较长。

我打的第一帧图像是蜘蛛位：前降支远段严重狭窄。可是患者没有什么危险因素，李主任在外面说“推硝酸甘油”。

再造影的时候，血管已经非常的好了，没有狭窄。

最近又遇到一位患者，心绞痛清晨8点发作，来医院的时候快下午3点了，心电图多导联的缺血性改变，心前区不适的症状典型。急诊急匆匆叫我下去会诊。

患者和我说，他5年前做过造影，大夫说，都要准备做支架了，但是往血管打了药物之后，血管就通了。他提供给我的其他信息就没有了。

当时急诊已经用上了硝酸酯类药物，患者症状也有好转，但是仍有心前区不适。后患者收住院，住院的第三天查心电图，心电图缺血较前加重，但是心肌酶没有问题，经和患者沟通后，我们决定还是有必要查冠脉造影。

冠脉造影提示前降支除了有些斑块外，无明显狭窄。

最后我们还是考虑患者此次缺血事件是由于冠脉痉挛引起来的。

我们在临床上经常会听到心绞痛的分类:不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛，劳力性心绞痛，静息性心绞痛等等

太乱了，到底怎么分的呢？

其实这是两种分类方法，一种是Braunwald分类法，这种分类将心绞痛分为:稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。另外一种是WHO的分类方法，分为劳力性心绞痛，静息性心绞痛和混合性心绞痛。当然劳力性心绞痛又可以分为稳定型劳力性心绞痛，初发型劳力性心绞痛和恶化型劳力性心绞痛，当然这些分类不是此次的内容。

那么我们说的冠脉痉挛引起的心绞痛属于哪种呢？

它属于变异型心绞痛，属于Braunwald分类法中的一类，也归属于WHO分类法的静息性心绞痛中的变异型心绞痛。

如果冠脉痉挛非常严重，会导致急性心肌梗死，那么由冠脉痉挛引起的心肌梗死在急性心肌梗死的分类中是2型心肌梗死(心肌梗死分为5型)

我们搞清楚了这些分类后，就说一下冠脉痉挛引起的心绞痛的特点:

1、与运动或劳力关系不大，静息状态下发生。

2、发作时间在后半夜至上午时段，发作的性质与劳力性心绞痛的性质相当（上文的第三位患者就是在上午时段发作）。

3、持续时间数分钟至更长时间(第三位患者心绞痛持续了7个小时就诊)。

4、患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳动即可诱发，午后即使剧烈的体力活动也不会诱发(以前我主管过一位70多岁的老人，晨起心绞痛，中午后即使扛着一袋米走5公里也没有问题，查冠脉造影：冠脉血管正常)。

诊断方法就不在这里赘述，因为很少有人去做激发实验。

接下来说一下治疗。

急性期舌下含服硝酸甘油，若硝酸甘油无效，可用短效钙离子拮抗剂，尽早启动抗血小板治疗。对于稳定期的患者首选地尔硫卓，也可以使用氨氯地平、贝尼地平，其次选用硝酸酯类药物，再其次选尼可地尔。当然对于疑似冠脉痉挛的患者，抗血小板药物，他汀类药物都是可以使用的。需要说的是倍他乐克这个药物，一般情况下，对于明确及疑似冠脉痉挛的患者，如果冠脉没有狭窄，倍他乐克是禁忌的，因为可能会兴奋α受体，引起血管收缩。但是冠脉有狭窄的患者出现冠脉痉挛，倍他乐克就不是禁忌，但不能单独使用。（免责：以上药物不能作为用药参考，不是用药指导，仅供心内科医生参考用药）

其实比治疗还有效的方法是生活方式的改变，包括戒烟、控制血压、维持相当的体重，纠正糖的异常，避免过度劳累，减轻精神压力等等。

为什么说冠脉痉挛还算温柔？有一个研究做了7年的随访，冠脉痉挛患者的全因死亡率为7.5%，心血管死亡为0.9%，每年约0.1%，所以整体预后是良好的，也就是说还算温柔的。