浅谈肩痛原因之--（一）-肩峰下撞击综合征

肩峰下肩隙是肩峰下表面与肱骨头之间的一个自然解剖间隙。这一解剖间隙是大多数肩关节疼痛发生的主要部位。这一间隙里，自然存在的三角肌下滑囊与肩峰下滑囊可以使肩袖组织得以在肩峰及三角肌下方平滑地移动。当肩峰下间隙由于种种原因变得相对狭窄时，肩袖组织受到挤压，就会引发以肩痛为主的一系列症状，并最终导致间隙损伤。
肩峰下撞击综合征是指肩峰下间隙由于病理原因出现狭窄，从而对肩袖组织（岗上肌）形成挤压而造成的以肩痛为主的临床症候群，患者的肩峰前下角往往出现骨性结构的变化，并伴随喙肩韧带的增厚。

肩峰撞击综合征1972 年由Neer 首先提出，是指肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。
所谓“肩峰”是指肩关节前外上方肩胛骨的扁平部分，它与锁骨外侧端构成肩锁关节，其下方为肱骨头，肩峰和肱骨头之间的间隙为肩峰下间隙，其内有肩峰下滑囊和肩袖。
不同人的肩峰形态有所不同，常常分为三型：1型为扁平肩峰，2型为弧形肩峰，3型为钩型肩峰。
钩型肩峰的人群肩峰下间隙狭窄，容易产生肩峰撞击综合征。另外，肩峰前端骨赘、肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。
这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使肩峰下的滑囊和肩袖肌腱发炎，甚至会造成肩袖肌腱断裂。
肩峰撞击综合征以中老年人多见，部分患者有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关，所以常常发生在右肩（优势手）。患者常感肩前方慢性钝痛，肩关节伸展和内旋动作时疼痛加重，并且夜间疼痛较为显著。部分患者肩关节活动时出现砾轧音。

有经验的专科医生能够通过体格检查就能判断是否是肩峰撞击综合征，最常用的是Neer撞击征（前屈上举征）：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性。机理是内旋时肱骨大结节（肩袖肌腱）与肩峰前下缘发生撞击。
另一个检查试验也很常用，Hawkins撞击试验（前屈内旋征）：检查者立于患者后方，使患肩关节内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为阳性。机理是内旋时肱骨大结节和岗上肌肌腱从后外方向前内撞击喙肩弓。
在此基础上，可以进行撞击注射试验：以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前疼痛，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立。
冈上肌出口位（Y位）对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。拍摄方法：侧身35°，球管方向与肩胛骨在一直线上，并向下倾斜20°。
MRI（核磁共振）检查是一种无创诊断方法，对软组织病变有很高的敏感性，可以显示肩峰下滑囊的增厚、积液 ，肩袖的改变等等，已逐渐成为常规诊断手段之一。
一旦确诊则需要减少患者的肩部伸展运动，症状较重者还应该给予吊带制动，这与冻结肩（所谓的肩周炎）的治疗方法完全不同，并配合口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛；肩峰下间隙注射皮质激素能取得明显止痛效果。
物理治疗与体育疗法可促进关节功能康复，患者还应改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰撞击综合征复发。
对于保守治疗无效或者已经合并肩袖撕裂的患者，应该选择肩关节镜下肩峰减压手术，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韧带、肩峰的前下部分和肩锁关节的骨赘甚或整个关节。合并肩袖撕裂者还应修复肩袖组织。
总之，肩峰撞击综合征是造成肩关节疼痛的最主要原因之一，临床医生应该重视这种常见疾病，为患者明确诊断并制定正确的治疗方案。肩关节疼痛的患者也不要随便给自己戴上“肩 周炎”的帽子，“肩周炎”的发病率很低！要想明确自己的病因，应该积极到正规医院的专科接受诊治。

欢迎肩痛患者到天津医院关节门诊就诊！
陈德生 天津医院运动医学与关节镜学科带头人
中国医师协会关节镜专委会常委
中国医药教育协会肩肘运动医学分会常委
中国医师协会肩肘外科工作委员会委员
中国肩肘外科协作组委员
专家门诊时间：周一下午，周二，周三上午
科室团队成员，主攻肩肘方向技术骨干
王增亮 周三，周五上午，肩痛门诊
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