一文了解附着点炎

强直or类风湿？区分附着点炎和滑膜炎很关键！

类风湿关节炎的病理特点是滑膜炎，而脊柱关节炎的显著特征是附着点炎，类风湿关节炎和脊柱关节炎是两类完全不同的疾病，鉴别这两类不同的病理，对于这两类疾病的鉴别诊断和治疗意义重大。

从解剖定位看，滑膜炎是在关节内部，而附着点炎在关节外；从组织成分看，滑膜炎累及的组织是滑膜组织，而附着点炎累及的组织是纤维软骨。

从易感基因看，附着点炎主要是与主要组织相容性抗原MHC-I类基因、IL-23R、IL-17A相关，滑膜炎主要是与MHC-II类基因关联。

从发病机制看，滑膜炎多数是自身免疫反应所致，多涉及TNFi、IL-6、IL-1等细胞因子；而附着点炎多数认为与机械应力有关，也与TNFi有关，可能更多涉及IL-23、IL-17等细胞因子。

从病变的结局来看，滑膜炎最终结局是骨侵蚀，而附着点炎除了产生骨破坏，还会导致新骨形成。

从有效治疗药物来看，甲氨蝶呤等常规化学合成DMARDs药物治疗滑膜炎有效，但是治疗附着点炎无效；针对IL-6的生物制剂对滑膜炎有效，但是对附着点炎无效；针对IL-17的生物制剂对附着点炎有效，但是对滑膜炎无效。

从前列腺素E是否参与病理过程来看，附着点炎中PGE是重要的介质；因此，针对PGE的非甾体抗炎药治疗附着点炎有效；而滑膜炎发病中，较少依赖PGE，因此针对PGE的非甾体抗炎药并不能改善疾病病程。

附着点炎可先于强直性脊柱炎的腰背痛症状出现，也可以先于银屑病关节炎的皮疹出现。因此具有重要的提示诊断价值。

除了临床可见的肿胀和压痛，患者可以有明显的自发痛来提示疾病诊断，还有一部分患者没有自发症状，但是，使用超声或核磁是可以检测出亚临床附着点炎的。

根据2015年欧洲风湿病学会的推荐，脊柱关节炎患者可以使用超声或核磁共振检查来监测附着点炎的疾病活动性，另外可见监测疾病的结构性改变，因此在疾病的评估以及监测中具有重要价值。

银屑病及银屑病关节炎研究和评估小组年度会议2016年对于附着点炎的治疗推荐里，推荐的治疗药物包括非甾体抗炎药、针对TNFi的生物制剂（如依纳西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗等以及相应的生物类似物）、针对IL-17的生物制剂（如司库奇尤单抗）、针对IL-12/23通路的药物（如乌司奴单抗）以及针对磷酸二酯酶4的小分子抑制剂（如阿普斯特）。

总结：附着点炎是脊柱关节炎的发病基础并会导致结构破坏，重视对于附着点炎的炎症控制，多层面调控脊柱关节炎的病理进程，抑制结构破坏，才能最大程度的保障患者的生活质量。

本文作者：蒋琼