深静脉血栓病人指南--深静脉置管后血栓

八、深静脉置管后血栓

1. 什么是静脉导管伴发的血栓？常发生在哪些部位？ 答：

血栓是血液在血管内凝结成块，是血管病的一种急症。置入深静脉导管后常伴发血栓 , 一般发生在导管走行的血管及其 邻近血管，例如颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、股 静脉、头静脉、贵要静脉等等。

                                                        图 -6 导管周围血栓示意图                             图 -7 静脉导管伴发的血 栓部位示意图

2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高？

答：

深静脉插管有发生血栓的风险，发生率在 5%~20% 不等， 在恶性肿瘤病人发生率可达 30%。无症状的血栓发生率甚至 可以达到 60%。保守分析，深静脉插管使用过程中，大约 5% 会发生有症状的血栓。

3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现？

答：

大多数病人没有明显症状，所以难以立即发现。有症状的病人有的出现局部肿胀（上肢、颈部、下肢、头面部等等）， 有的合并红肿、疼痛。

4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害？

答：

静脉导管伴发的血栓有发生肺栓塞的风险，也就是血栓脱落后随着静脉血流回到心脏，然后到达肺部。大块的肺栓塞会 造成病人死亡。静脉血栓病人远期还可出现肢体水肿、酸胀、 甚至溃疡等静脉功能不全的表现。

5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断？

答：

当怀疑有静脉导管伴发的血栓时可以做静脉彩超检查，部分疑难病例可做 CT 或 MRI 检查。实验室检查可做 D- 二聚体、 凝血功能全套、血小板计数等等。 

6. 静脉导管伴发的血栓能否预防？

答：

尽管经过规范的常规维护，例如用肝素盐水封管，仍不能预防静脉导管伴发的血栓。是否采用预防性应用抗凝药物在医 学上还没有定论，在实践中需要医生和病人一起权衡出血风险， 斟酌使用。

7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管？

答：

只要深静脉导管通畅，90% 的病人可以无需拔管，在规 范抗凝治疗的同时继续使用导管，直到原发病的治疗结束，或 者到了导管维护规定需要更换的时间。

8. 出现静脉导管伴发的血栓后，什么情况下需要拔 出深静脉导管？

答：

如果出现感染、严重危及肢体的血栓，则需要在充分抗凝 治疗的基础上拔出深静脉导管。

9. 出现静脉导管伴发的血栓后，拔出深静脉导管有 哪些风险？

答：

出现静脉导管伴发的血栓拔出深静脉导管有发生致死性肺 栓塞的风险，临床上出现过拔管后猝死的病例。虽然发生率较 低，但需引起重视。具体拔管流程国内没有统一规定，拔管前 可考虑做超声检查进行评估，对疑难病例必要时做 CT 血管成 像检查。

10. 为了预防肺栓塞，拔管时应采取什么姿势？

答：

拔管的时候可以垫高腰背部，使头部和颈部向后仰。拔管时可以让病人暂时闭气。拔管后保持姿势一段时间（例如 15分钟），然后平卧一段时间（例如 2 小时）。拔管时发生肺栓 塞难以明确预测，根据临床经验，大多数病人可以在病房内拔 管。

11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗？

答：

发生静脉导管伴发的血栓后应在血管外科和血管医学医生指导下系统治疗。抗凝治疗是基础治疗，根据具体情况，医生 和病人一起权衡出血风险，酌情采取溶栓治疗。远期还需要长期抗凝治疗 3-9 个月，有些病人需要更长时间。此外，还有一些增强溶栓效果、促进消肿等辅助药物。

12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗？

答：

即便血栓消失，静脉血栓仍然容易复发。需要继续在医生指导下采用抗凝治疗，减少血栓复发机率。

13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗？

答：

出院后短期抗凝治疗血栓的复发率较高，一般需要 3 个月以上抗凝治疗，有的酌情延长到 6-12 个月，恶性肿瘤病人尤 其如此。

14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓，该怎么办？ 答：

血小板减少本身有出血风险。血小板减少的同时发生深静脉血栓表明体内存在多种易栓因素，血小板数量虽然减少，但 是仍有止血功能。这种情况下，需要医生权衡出血风险，酌情 使用非肝素类抗凝药物。

15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时， 适合用溶栓治疗吗？

答：

溶栓治疗本身并不增加肺栓塞的发生率。在排除溶栓禁忌， 权衡出血风险后，可以酌情使用溶栓药物，并严密监测。

16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小，这种情况是否需要拔 管？

答：

血栓存在、缩小、增大都不用担心。经抗凝治疗数天后， 肺栓塞的发生风险下降。此时血栓与血管壁有一定程度的粘附， 脱落机会下降，拔管的风险下降。

90% 的病人不需要拔管，可以继续使用静脉导管。不要 因为血栓而拔管，除非合并感染。

17. 深静脉插管出了并发症，发生了医疗纠纷怎么 办？

答：

这个问题是病人、家属、医生、护士、医政部门都需要关 注的。医学实践中经常会遇到病人和家属提出这样的问题：“深静脉插管是必须的吗？”尤其在插管后出现并发症时更是提出 这样的疑问，病人和家属感到后悔，甚至对医生护士提出责难。 还听过病人和家属抱怨，“我好好的人来你们医院，变成这样， 你要负责”，诸如此类。

在医生护士按照医学原则合法行医的基本前提上，这类问 题存在几个需要理清的要点：

1) 深静脉插管在现代医学水平上还没有更理想的方法来 取代，全世界都如此。

2) 静脉导管伴随的血栓目前还没有公认有效的预防方法。

3) 出现并发症不等同于“医疗事故”或“医疗不当”或“医 疗责任”，只要不违背医疗原则，病人出现并发症就不是医生 护士个人造成的。

4) 病人来医院是因为患有疾病，甚至是复杂、严重的疾病， 在治疗过程中出现并发症，所以，并不是“好好的人”来到医 院后出现了不好的结果；

5) 现代医学绝大多数是采用“侵入性”的方式来治疗， 找不到没有副作用风险的治疗方法和药物，在医学伦理上又不 可能放弃治疗努力；

6) 任何治疗选择都是一种医学选择，即便是通过医务人 员的口向病人介绍，也并不是医务人员个人的选择。

7) 病人患有疾病实际上是他在人的一生中面临的个人不 幸，这种不幸本质上需要自己和家人来面对，而不是由社会和 他人来为他的不幸承担责任。

8) 病人面对疾病需要一种选择，社会和他人可以帮助他， 但不能代替他做出选择。如同一个有行为能力人必须为自己的 人生负责一样，病人遇到不幸，并非一定要找到其他人或机构 承担责任才感到公平。

9) 病人对医院、医生寄予希望，心情可以理解，但是在 情理和法理上，都不能将自己“托付”给医院和医生。因为病 人是有行为能力的主体，仍然保留各种权力，并尽最大可能主 张自己的利益。医院和医生没有监护人的权力，也就没有监护 人的义务，更不能“被动”地“被托付”。

10) 医务人员在行医过程中的一切行为都是职务行为，不 代表个人行为，医院是实施医疗的主体。医务人员可代表医院 来面对病人进行医疗专业的解释工作，但其他流程须由医院来 处理。