乙状结肠直肠双发癌（手术同期根治）

典型病例——乙状结肠直肠双发癌（手术同期根治）

女性患者

主诉：间断腹痛1月余北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪

病史概要：患者1月余前无明显诱因间断出现腹部间断隐疼痛，无发热、腹泻及血便。

检查结果：

1、地方医院肠镜回报：直肠、乙状结肠两处占位病变，乙状结肠病变较大堵塞肠腔，不能继续进镜观察。（红色箭头所指为两处病变）

2、活检病理结果：乙状结肠为中分化腺癌，直肠为高级别上皮内流变，癌变（粘膜内癌）。

3、本院腹盆增强CT：乙状结肠肠壁异常增厚，考虑结肠癌表现；直肠皱襞菜花样隆起，考虑息肉可能，建议结合肠镜检查。（红色箭头所指为两处病变，左图为直肠病变，右图为乙状结肠病变）

查体：直肠指诊：距肛缘6cm，直肠右侧壁可触及一肿物，大小约2cm。

入院诊断：直肠乙状结肠双发癌    

术前准备：直肠病变较小，术前肠镜下钛夹标记定位

治疗方式：同期行乙状结肠癌根治术、直肠癌根治术

术后病理：（直肠+乙状结肠）腺癌，2灶。大者隆起型，中分化腺癌，伴微乳头型腺癌，癌侵至浆膜下脂肪组织（pT3N2M0）；小者隆起型，中分化腺癌，癌侵至粘膜下层(pT1N0M0)。未见脉管瘤栓；（近端切缘、远端切缘）和环周切缘未见癌；淋巴结可见癌转移（直肠上血管根部 0/0，肠系膜下血管根部 0/0，肠周4/26），癌累及淋巴结被膜外。

住院时间：术后7天出院。

行医体会：

1、对于肠道相对较小的病变，术前进行肠镜下标记，将有利于术中病变部位的判断，从而避免手术遗漏病灶的情况发生。此患者直肠病变小，术后病理证实为早期癌，肿瘤未浸润至肌层，不论是腔镜手术还是开放手术，如果没有提前标记，都将难以判断肿瘤部位；

2、术者在术前全面仔细判读患者的检查资料，提前做到胸有成竹，游刃有余：

（1）该患者肠镜显示乙状结肠病变距离肛缘25cm，如果不看CT影像片，推测乙状结肠病变应该位于左侧髂窝附近。而术前我们判读影像片可以看到乙状结肠病变位于患者右侧髂窝附近（如腹盆增强CT红色箭头所示，CT影像片显示的结构与患者真实解剖结构在左右方向上是镜像关系），最后也证实术前判断与术中情况是一致的；

（2）该患者乙状结肠病变距离直肠病变较远（18cm），同时切除两个病变患者损失肠管较多。需提前考虑到行肠道重建时吻合口张力会比较大，有游离结肠脾区甚至行回肠预防性造口的可能。通过判读CT影像片我们已经提前了解到患者乙状结肠很长，部分乙状结肠（及乙状结肠病变）移位至患者右侧髂窝附近，因此该患者的肠管相对富裕，吻合满意，不游离结肠脾区及不做预防性造口的条件，最终也证实了我们术前的判断。

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