初发2型糖尿病常见问题及误区解读

生活方式改变及肥胖的流行，2型糖尿病患者越来越呈现出年轻化、无症状和家庭聚集的特点，多数依靠体检或因其他疾病就诊检查发现。由于患者之前毫无思想准备，得知自己确诊为糖尿病，经常手足失措、慌乱以致病急乱投医，走了不少弯路，而事后则后悔不已。笔者总结自己的临床经验及最新研究探索，对初发2型糖尿病患者临床上的常见问题及认识误区做了总结，希望患者从一开始就能形成对糖尿病的正确认识，知行合一，改变生活方式，建立适合自己的个体化饮食和运动习惯，辅以适当的药物治疗，定期监测血糖，形成良好的自我反馈系统，从而实现糖尿病患者既能控制好血糖又有生活质量的终极目标。复旦大学附属华山医院内分泌科赵晓龙

1.什么叫糖尿病

糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足和或胰岛素抵抗引起的血糖长期升高，长期血糖升高可引起血管和神经等脏器损伤引起慢性并发症。可见血糖升高主要取决两个因素：胰岛素分泌和胰岛素敏感不敏感。

体内能降胰岛素的唯一激素是胰岛素，当胰岛素分泌不足的时候血糖就会升高，一般2型糖尿病诊断的时候胰岛功能已丧失了50%，接下来以每年3-5%的速度下降，这是多数病人为何十年后需要胰岛素替代治疗的原因，也是目前糖尿病治疗具有挑战的课题即如何保护或延缓残留的胰岛功能。

胰岛素抵抗通俗来讲胰岛素降血糖不敏感，平常一份胰岛素能降一份血糖，现在需要二份胰岛素来降一份血糖就是胰岛素抵抗。多数的胰岛素抵抗是由于肥胖引起，这也是目前2型糖尿病患者越来越多的原因，何况肥胖往往伴随高血脂、高血压等加重糖尿病并发症的情况，所以体重管理伴随糖尿病患者治疗一生。

就发病机理讲，2型糖尿病首先是由于胰岛素抵抗会引起胰岛的胰岛素代偿性分泌增多，这时候血糖可以是正常的，当胰岛素的代偿分泌量不足于将血糖完全降至正常后就出现血糖升高，早期阶段可以为空腹血糖异常和或餐后血糖异常（我们通常称为糖尿病前期，形象讲“糖尿病的候补委员”），因此我们越在糖尿病的早期阶段识别出他，治疗效果好。有些患者可能会问，糖尿病不是有三多一少症状（口干、多饮、多尿和消瘦）吗，他没有三多一少症状或感觉异常，就否认自己有糖尿病或者认为自己血糖控制可以，这也是常见的认识误区，实际上这些三多一少症状见于严重高血糖患者，轻中度的高血糖症状不明显，目前大多数的2型糖尿病是通过检查才发现的。

2.初发2型糖尿病患者常见的心理变化过程

2型糖尿病患者得知自己确诊为2型糖尿病，通常会经历“否认-接受-焦虑沮丧甚至抑郁状态-形成对糖尿病的自我认识”四个阶段，作为患者、家属了解这四个阶段，因势引导，往往有助于患者形成对糖尿病的正确认识，提高对糖尿病的自我管理能力，从起点开始引导患者走上糖尿病健康管理的康庄大道。

多数患者发病前对糖尿病的危害有所耳闻，加上多数患者无明显的三多一少症状，得知自己血糖升高第一反应为是否化验错了，经常跑几家医院为明确是否为糖尿，其实糖尿病的临床诊断是很简单的，根据静脉血糖和或糖化血红蛋白就可以明确了，这个时候患者家属或医者应该满足患者的要求，再次检查进行明确，打消患者疑虑。当再次明确的时候，许多患者会表现出沮丧失落、焦虑抑郁甚至满不在乎的心态，骨子底其实是对糖尿病并发症的极度恐惧。这个时候可以告诉他，糖尿病患者只要把血糖血压血脂控制好，可以活得像正常人一样健康长寿，树立患者的信心，引导患者对学习糖尿病健康管理知识兴趣和动力，有时甚至用祸福相倚的中国的传统文化思想跟他做工作，特别是那些既往生活方式不健康的患者，告诉他这个时候血糖升高是身体对他的一个警告，如果你现在改变不良的生活方式，养成健康的生活习惯辅以适当的药物治疗，你将来甚至比健康人活得还长，而且可以给身边的家人带来好处 。在实践的过程中，由于患者需要改变一些既往熟悉的生活习惯，比如饮食的种类会觉得生活乐趣降低不适应了，这时候可引进同伴支持或同伴体验的概念，即家属或者糖尿病患者可以在一起锻炼、交流或尝试新的饮食疗法。目前糖尿病发病呈现家庭聚集的现象，除了遗传外，共同的生活习性也是造成糖尿病聚集的现象。我有一个糖尿病患者，家属为帮助他跟他一起锻炼和改变口味，结果自己的脂肪肝都明显好转了。

3.如何进行2型糖尿病的饮食治疗

饮食疗法比较复杂，经典的有食物交换法，即根据体重的肥胖程度和日常工作的强度算出每日热卡需要量，按照90千卡为一份食物交换单位，根据食物的三大类(碳水化合物、脂肪和蛋白质)一定的比例来分配，一般碳水化合物比例占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪<30%, 根据食物的种类四大类，谷薯类（通常讲的主食，碳水化合物），果蔬类（碳水化合物为主，富含微量元素和矿物质），肉蛋类（提供蛋白质为主），油脂类（脂肪为主），同一类的食物可以按一个食物交换单位互换，然后分配到一日三餐。比如病友王阿姨，体重80公斤，身高170厘米，退休，活动量偏少，第一步评价体重情况，根据理想体重为身高减去105，她的标准体重为170-105=65公斤，再判定体重是否正常：（80-65）÷65=23%, 已经超过理想体重20%，属于肥胖体型。因此每公斤体重的热量应选择20-25，总量为标准体重65×（20～25）=1300-1625千卡，计算出每日所需的食物交换份为 （1300～1625）÷90=14～18份，可选16份，然后根据热卡将相应的食物交换单位的份数具体落实到食物的四大类八小类，再分到三餐，落实成具体的食谱，具体可参考许曼音教授主编的《享受健康人生，糖尿病细说与图解》（上海科学技术文献出版社出版）

但实际操作比较复杂，即使有专业的营养师帮你制定食谱，具体的操作可行性也比较差。由于多数的初发2型糖尿病患者肥胖，因此饮食疗法的原则可简化为几条。第一原则是总量控制，即保证能量摄入不要太多，我一般会让病人跟发病前饮食情况相比，如果发病前饮食为10份，那么发病后饮食根据肥胖程度打一定的折扣，比如既往饮食的7折到9折，这样就比较有可操作性。第二原则为食品的种类需要多样化，保证充分的营养和维生素和微量元素摄入，当然特别甜的食品要避免，比如含糖饮料和高糖食品。第三食物的种类和烹调方法相对清淡，多用炖、煮、煲、清蒸、烩、凉拌的方法，尽量避免炸、煎和过油红烧的方法，避免过多摄入盐。做到这几条，有利于减轻体重、降压和降脂。

1.如何进行糖尿病的运动锻炼？

运动有许多方式，比如游泳、步行等。步行是可行性、最方便的运动而且不易导致关节损伤。一般作为减重治疗至少要步行一万步，每周至少5次，可有效控制体重和血糖。可循序渐进，比如从不运动到每天步行3000步、6000步逐渐过渡到10000步，在运动时间上以餐后1小时步行最好，有利于降低餐后血糖，但不绝对。有时间专门运动固然好，但最关键要将运动的习惯贯彻在日常的生活工作中。比如平时上下班可提前一站公交车下来，步行上班，能爬楼就不坐电梯，经常坐办公室的人，多喝水多上茶水间多也是增加步行的方法，现在许多智能手机或可穿戴设备均有计数功能，这是很好的量化自己运动的方式。集中时间的运动以快步走比较好，运动强度以周身感觉发热、出汗但不是大汗淋漓为好，或者表现为有气喘吁吁，能说话但不能唱歌是合适的运动强度。

2.如何进行血糖的监测

血糖监测包括指尖血糖的监测和糖化血红蛋白、糖化白蛋白和动态血糖的监测。指尖血糖监测非常方便在家里就可以测试，多数初发2型糖尿病患者需要每周监测2-4次空腹或餐后血糖，就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后，午餐前后，晚餐前后和睡前）。血糖控制的标准为方便记忆，可用4-6-8或6-8-10几个数字来对照，对年轻人或中老年没并发症一般情况好的适用4-6-8标准，即空腹血糖4-6mmol/L之间，餐后2h血糖6-8mmol/L之间。对老年人本身有并发症或其他疾病的可用6-8-10标准，即空腹血糖6-8mmol/L之间，餐后2h血糖8-10mmol/L之间，患者测完血糖以后一定要把血糖值记录下来，有些医院会有血糖记录本可赠送，数据经有序排列有利于患者自我寻找饮食运动药物与血糖波动的规律，现在又许多糖尿病慢病管理的手机APP，如大糖医，开发了血糖记录界面，可以实现在云端查看数据和总结，方便患者，甚至有些血糖仪测定数据可以直接将血糖值上传到手机APP上，非常方便，年轻一点的2型糖尿病患者不妨试试。

糖化血红蛋白反映的是2-3个月平均血糖水平，可以整体上反映前段时间血糖控制的好不好。临床上有些患者平时爱监测血糖，饮食也比较放纵，要去看医生这几天会饮食控制严格，血糖监测结果看起来很好，但一去测糖化血红蛋白就露陷了，也适合那些平时监测血糖特别少的患者，糖化血红蛋白监测是判断血糖控制好不好的最后一道防线。糖化血红蛋白一般每三个月监测一次，对年纪轻的患者一般要求糖化血红蛋白至少控制在7.0%以下最好6.5%，而对年纪大合并慢性并发症的患者一般可放宽到7.5%以下。

动态血糖监测是相对高科技的东西，它可以连续不断的监测血糖，类似像24h动态心电图或动态血压，特别是实时动态血糖检测，可以每时每刻看到血糖变化的趋势，患者很容易看到饮食运动对血糖变化产生的影响，比如今天多吃了一个面包可以看到血糖明显升高，吃高蛋白高脂肪饮食可以看到延后的餐后血糖升高现象。虽然动态血糖监测对初发2型糖尿病不常用，但确实是一个非常好的自我教育和行为反馈的工具。尤其现在一些动态血糖监测仪，可以通过无线将数据发送到平板上再上传到云端，非常直观醒目，方便患者与医生的交流,中青年的患者不妨试试这高科技。测指尖血糖采血过程有一定的疼感，现在有些扫描式动态血糖仪，不需扎手指头，扫一扫就知道血糖是多少，非常方便，不妨试试。