超低位直肠癌保肛术常见问题解答

专家简介：王志刚，男，上海交通大学附属第六人民医院主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师，中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门

1.什么是超低位直肠癌？

低位直肠癌是指距离肛缘<5 cm的直肠癌, 而肿瘤距离肛缘<3cm则称为超低位直肠癌。对这部分病人通常采用传统的腹会阴联合切除术 (APR) , 病人需接受永久性造口, 降低了生活质量。

 2.超低位直肠癌保肛手术有哪些？

    1、双吻合器手术：是保肛时优先考虑的手术方法，但是对于距离肛门很近的直肠癌时，可能有保肛失败或者肿瘤复发的风险。所以，这种手术一般只适用于肿瘤基底距离肛缘6~8cm的患者。

2、经肛门翻出切除术： 对于离肛门较近的，体积不是很大的肿瘤可以用这种方法，把直肠拖到肛门外，在直视下将肿瘤切除。但是对于体积较大的肿瘤应用这种方法时，容易造成肿瘤的扩散。

3、结肠肛管吻合术（Parks术）：适合肿瘤距离肛管5~6cm的直肠癌患者，但是这种方法手术后出现吻合口瘘的几率较大，因此需要做小肠造瘘。

4、结肠经肛管拉出术（改良Bacon术）：也适合肿瘤距离肛管5~6cm的直肠癌患者，且保留了提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌，患者肛门功能能够很好地恢复。而且不需要再做小肠造瘘。是最安全的终极保肛术式。缺点是手术范围大、难度高，但是随着腹腔镜的发展，这些缺点正在被慢慢克服。而且这种手术方法在我国经过了长期的发展，处于世界领先地位。

5、经肛门内括约肌切除术（ISR术）优点在于切除范围比Parks术和改良Bacon术更大，适用于距离肛门2-6cm的T1-2期的直肠癌，、。但是由于牺牲了部分或全部内括约肌, 部分患者术后仍然可能面临严重肛门失禁的风险。

6、经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR术）：应用于超低位的直肠癌患者，但是同样存在发生吻合口瘘的问题，而且一旦发生会给患者和医生带来很多麻烦。

7、经肛门直肠癌局部切除术：适用于①肿瘤局限在粘膜下层以内②肿瘤为隆起型病变、直肠腺癌为高、中分化④直径小于3cm⑤肿瘤距离肛门7cm以内的患者

8、经肛门微创外科（TAMIS）：将单孔腹腔镜通道置入肛管，利用腹腔镜器械经肛门途径完成肿瘤局部切除。适用于距离肛缘10cm以内的，直径小于3cm的良性肿瘤以及早期直肠癌的局部切除。

9、随着腹腔镜及配套技术的飞速发展，目前以上的术式基本可以在腹腔镜下开展，使手术更加清晰和简单，手术中的创伤减少，患者恢复速度变快。

 3.进行直肠癌手术的原则是什么？

尽管有各种可以保肛的手术，保住肛门也是很多患者的诉求，但是切忌为了提高保肛率而盲目实行保肛手术。对于超低位直肠癌的保肛治疗, 需遵循相关原则。

直肠癌保肛术必须在“生命第一，功能第二”的原则下实施。必须要完整切除肿瘤及引流区域的淋巴组织，保证远端切缘病理学检查阴性，降低复发率，在此基础上尽量保留肛门和正常的排便控制功能。

同时还要遵守个体化原则，每位病人的严重程度、身体素质、肿瘤位置都是不同的，医生应该根据患者的实际情况选择不同的保肛手术。

在此基础上，还需要保证①有足够的肿瘤下切缘；②在肿瘤切除后保持血供良好的结肠足够长，要能够到肛门的位置；③要保证结肠与肛管安全愈合不发生吻合口瘘。

 4.超低位直肠癌什么情况下可以保肛？

1、 手术前肛门收缩功能良好的患者

2、 全身身体状况好的患者：肿瘤未发生远处广泛转移、无高血压和糖尿病

3、 肿瘤性质相对较好的患者：医生在手术前会进行直肠指诊、术前活检、CT或核磁来评估肿瘤的病理类型和肿瘤浸润深度（就是看肿瘤长在肉外面还是肉里面）从而判断患者是否适合进行保肛手术

 5.保肛手术的同时还要不要接受化疗？

在手术之前进行放疗，可以使肿瘤变小和退缩，有利于彻底肿瘤的彻底切除以及肛门的保留。这就是常说的新辅助疗法。当然，并不是所有的患者在手术前都需要接受化疗，对那些处于肿瘤早期，或者对放疗不敏感的患者来说，手术前进行放疗就没有意义了。

 6.手术后还要不要造瘘？

   一方面，由于保肛手术后，手术吻合口血液供应比较差，手术吻合区域肠道的张力大，容易因为吻合不良而出现吻合口瘘。大家想一想，刚刚做完手术后，我们的直肠是不是很脆弱？手术完了以后我们是不是要吃东西？这样食物等就会给我们的吻合部位带来摩擦，要是摩擦出缺口了，那不就坏事了吗？

所以啊，在手术后还是要先做一个小肠造瘘，让排泄物不从手术部位过，减少愈合处感染的风险。等过了一段时间后，吻合口长好了就可以取下来了

 7.手术后还能正常排便吗？

正常排便时最重要的两个结构式耻骨直肠肌和肛管的皮肤，如果手术后，这两个结构是完整的，经过训练后，患者仍有正常的排便功能。

 8.保肛手术的风险高吗？有哪些并发症？

直肠癌保肛手术常见的并发症有：

1、大便次数增加：短期内，也就是1-6个月，甚至1年以内每天大便约3-5次，原因主要是肛门括约肌功能还没有恢复，诱发因素包括手术中间的刺激、手术中间部分神经的损伤、术前的照射等。

2、生殖功能障碍。很多患者手术后会出现性功能减退的现象，这与盆腔的自主神经受损有关系，同时和心理因素也有一定的关系。

3、吻合口瘘，我们上面说了，手术后吻合处是很脆弱的，很容易破裂。

 总而言之，随着医学的不断进步，超低位直肠癌患者能够保住肛门的可能性越来越大，但是一定不要为了保留肛门而盲目选择保肛手术，毕竟，该切的终究是要切的。