解读：婴幼儿髋关节发育不良（DDH）的超声检查

       髋关节发育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是最常见的骨关节畸形之一，是指股骨头和髋臼对应关系的异常，包括骨性、软骨性以及软组织结构和形态的异常。目前对于DDH的基本观点是，如果得到早期诊断和治疗，大部分的病例能够完全恢复到正常的髋关节；如果延误诊治，将影响髋关节的正常发育，即便是采取复杂的手术治疗，也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能，不但影响儿童和青少年时期的生长发育，也使患者在成年后其髋关节可能在较早期出现骨性关节炎，影响其生活质量。南京医科大学附属无锡人民医院小儿骨科张爱国

        影像学检查是诊断DDH 的重要方法，以往采用的是基于X 线原理的影像学检查，主要依靠骨化结构的评估判断髋关节的正常与否。70 年代后期髋关节超声检查技术的出现，使得X 线检查难以显示的软骨和软组织结构的评估成为可能，在早期诊断DDH 方面，尤其是6 个月以下的婴儿，具有显著优势。新的检查技术在DDH 的早期诊治中发挥越来越重要的作用，国内外许多大城市甚至中等城市将该技术纳入新生儿检查的一项内容，越来越多的DDH 病例在早期得到诊断。

       Graf 教授是髋关节超声检查的开创者，国际公认的髋关节超声检查的Graf 法即以他的名字命名。Graf 教授于2008 年首次来华主讲和培训他所创立的髋关节超声检查方法，吸引了许多国内甚至海外的医学同行积极参与。他的研究成果让我们认识到：1，形态学的评估和判断是髋关节检查的基本依据；2，超声检查能够客观、准确地判断髋关节的形态学；3，规范的超声检查方法确保诊断的正确性和有针对性的治疗。

     诊断分型是用几个参数来决定的：对骨性臼顶、骨性边缘、软骨性臼顶等结构的描述；测量α和β角；婴儿周龄或月龄。

     对健康婴儿的发育观察显示骨性髋臼窝生长方式独特。实际上，成熟曲线显示，在出生后6 周内，成熟潜力最大，就是α值的增加最快。α值的增加，也就是骨化的过程，在出生后6 至12 周内尚可。然而，在出生后第3 个月末之后骨化潜力开始变平稳，增加很缓慢。这意味着，经早期诊断则生长潜力大，且至发育成熟有相对长的时间。诊断及开始治疗越晚，则生长潜力越小，达到理想治疗结果可利用的时间越短。这也是Graf 教授提出诊治至少应在出生后6 周之前开始的原因。

      α值，反映的是骨性臼顶的发育情况，在判断髋关节类型方面是很重要的参数，如果将所有的α值沿着一条座标排列开来，就可以分作三大部分：1，中间部分从43°到59°（Ⅱ型髋关节）；2，60°及以上（Ⅰ型髋关节）；3，42°或小于42°（偏心型关节）。重要的转折点首先是在Ⅱ型和Ⅰ型之间，其次是从Ⅱ型到偏心型。42°或小于42°意味着髋臼很平，股骨头不能通过髋臼软骨顶保持在原发髋臼中，而从髋臼中脱出。判断是Ⅲ型还是Ⅳ型靠的是髋臼顶的畸形情况而不是α值。因此不能靠α值来判断Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型的分型是根据解剖，而不是测量。髋关节超声现行标准的特点在于它不是来筛查已存在的脱位（Ⅲ型，Ⅳ型），而是筛查有没有导致以后脱位的情况，并在脱位前就进行治疗。出生后的第12 周末，一定要获得Ⅰ型髋关节，因此α值要至少是60°或者更大。如果单纯从数据上看，α值在50°-59°，属生理上不成熟关节，然而考虑年龄因素，Ⅱa 型关节需要进一步分为Ⅱa（+）型和Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之间，但孩子已经大于3 个月了，这个髋关节也是发育不良的。如果α值在43°和49°之间。这个髋臼窝就是严重发育不良，接近于偏心。

     β值，反映的是软骨臼顶的发育情况。由于髋臼顶软骨部分和软骨顶线的定义个体差异很大，β值较α值显示出更多的个体差异。正常髋关节的α值是60°或者更大（Ⅰ型髋关节）。即使股骨头的骨性覆盖是一样的，它的软骨性臼顶所处的发育阶段也是不同的。一种情况是，它可能在股骨头上延伸出去很长一段距离，这样β值就较小；另一种情况是，软骨很短导致β值较大。Ⅰ型髋关节中如果β值小于55°，说明股骨头上软骨性臼顶比较长，为Ⅰa 型髋关节；如果β值大于55°的话，即为Ⅰb 型髋关节。髋关节类型由α值决定。在一个类型中，β值能表明软骨性臼顶的差别并给出髋关节特征性的表现。按现在的标准，Ⅰa 型和Ⅰb 型髋关节都认为是正常髋关节，它们的骨性覆盖是相同的。因此不应该有任何理由认为成Ⅰb 型髋关节要比Ⅰa 型髋关节差。这种进一步的分型合不合适只有通过很长期随访研究才能确定。Ⅱc 型定义为α值在43°和49°之间，β值小于77°。

       D 型定义为α值在43°和49°之间，β值大于77°。一般来讲，α值表明分型，这里出现例外的情况，β值决定是Ⅱc 型还是D 型。有报道评论Graf 方法是静态的，而在这里，Graf 方法适时地体现了其动态检测的特征。

       治疗的目标是：逆转髋关节的病理解剖畸形使其恢复至相应年龄时的正常状态；充分利用髋关节的骨化潜力；如今我们知道髋关节的生长和骨化潜力与年龄相关，因而建议出生后尽快明确诊断并开始必要的治疗；避免损害髋关节，特别是髋臼窝的生长区域，同时应避免股骨头发生坏死。

        骨科医师在超声诊断科医师提供正确检查的基础上做出判断，给出临床诊断和选择有针对性的治疗。前面提到的成熟曲线提示我们，年龄因素在诊断（分型）上和选择治疗时机上发挥重要作用。在出生后的头三个月，髋关节以指数方式成熟。保险起见，我们一直把这当作线性成熟来处理。如果期待新生儿在第三个月末获得Ⅰ型髋，那么这时α值最少也要在50°。从出生到生后3 个月时间内骨化呈线性方式，每周骨化都能达到某个程度。一个髋关节如果能达到这样一个最基本的成熟度或更高的成熟度就叫做Ⅱa（+）型，例如一个6 周大的孩子，α值是55°或更大，这个就是Ⅱa（+）型。如果髋关节没有达到这样一个最基本的线性成熟度，就属于Ⅱa（-）型，按今天的标准看就要治疗了。例如，一个6 周大的孩子如果要在12 周的时候呈Ⅰ型髋关节，那么在这个时候α值至少要达到55°。如果小于55°，例如只有50°，那么它就落后于这个最小的期望成熟度，就属于Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之间，但孩子已经大于3 个月了，这个髋关节也是发育不良的，属Ⅱb型。对于偏心型的髋关节，属于最差情况的髋关节，治疗需要最初的准备阶段和包括复位、维持和成熟期三个阶段的过程。