反复流产、免疫性胎停，请关注：抗磷脂综合征

抗磷脂综合征(APS)是一种以反复动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫病。

由定义可知习惯性流产是APS的主要表现之一，那么其产科表现哪些呢：

1次或1次以上无法解释的10周及10周以上发生形态正常胎儿死亡；

1次或1次以上的形态正常新生儿于妊娠34周前由于子痫或重度先兆子痫导致早产；

连续3次或3次以上于妊娠10周内发生无法解释的自然流产。

APS患者中有60％～80％是女性，连续3次或3次以上流产史的女性中有10％～15％抗磷脂抗体（aPL）阳性，而狼疮相关性APS是血栓形成和流产的主要危险因素。

目前研究表明，低分子肝素和阿司匹林在保护滋养细胞功能方面有重要作用。低分子肝素可阻止aPL介导的胎盘损伤，对防止流产至关重要。然而，孕产妇的抗凝治疗也有一些并发症，包括出血、过敏反应、肝素相关性血小板减少、肝素相关性骨质疏松等。

为改善APS女性患者妊娠结局、治疗孕产妇血栓并发症，Wijetilleka等总结出几项治疗方案：

无血栓史，孕早期反复妊娠失败史：单用小剂量阿司匹林，或联用普通肝素(5000～7500IU，每12小时1次)或低分子肝素(预防剂量)。

无血栓史，妊娠10周以上胎死宫内或严重先兆子痫或胎盘功能不全所致妊娠34周以内的早产：小剂量阿司匹林，同时普通肝素(妊娠第一阶段即妊娠前3个月予7500～10000IU，每12小时1次，第二阶段和第三阶段予10000IU，每12小时1次)或低分子肝素(预防剂量)。

血栓史：小剂量阿司匹林，同时普通肝素(每8～12小时1次)或低分子肝素(普通治疗剂量，依诺肝素钠1mg/kg、达肝素钠100U/kg，每12小时1次)。

所有患者需在产后6周继续使用阿司匹林和低分子肝素，有血栓史者产后重新恢复华法林治疗。

已有试验证实，泼尼松、阿司匹林、低分子肝素和免疫球蛋白的综合治疗可改善妊娠结局、减少产科并发症，对APS患者安全有效。但大剂量泼尼松并不能预防流产，还可增加孕妇并发症，如妊娠糖尿病和高血压。

仍应进行大型随机安慰剂对照试验，对抗凝药物防治APS妊娠并发症的疗效进行评估。

灾难性抗磷脂综合征的临床特点

灾难性抗磷脂综合征(catastrophicantiphospholipidsyndrome，CAPS)是APS的一种特殊类型，临床罕见、病情急骤、死亡率高，该病由Asherson于1992年指出，又称为Asherson综合征、爆发性抗磷脂综合征、恶性抗磷脂综合征。

近半数患者以CAPS首发起病，其余的存在APS病史，在短期内(数天至数周)即可进展至多器官功能衰竭而死亡，死亡率为30％～50％，复发率3.2％。据统计，CAPS患者中女性为主，大约占72％，年龄在11～60岁间，平均年龄为(37±14)岁，最常见诱发因素为感染(22％)，其次为手术(10％)，抗凝不足或抗凝终止(8％)，药物(7％)，肥胖(7％)，肿瘤(5％)。患者大多合并自身免疫性疾病，45％的患者合并系统性红斑狼疮(SLE)或狼疮样综合征，其他少见的还有系统性硬化病、皮肌炎、克罗恩病、血管炎等，大约占9％。

临床表现：CAPS的临床表现主要表现为两方面：多脏器血栓事件的表现及全身炎症反应综合征(SIRS)的表现。

CAPS可累及多脏器、系统，其血栓形成最常见于腹腔脏器，如肾脏、肾上腺、脾脏等，主要表现为腹痛。

据统计患者首发的临床症状中，肾脏受累相关症状仅占18％，肺脏占24％，中枢神经系统占18％，但在整个CAPS病程中最终有71％患者出现肾损害，肾梗死罕见，极少死于肾衰竭；病程中大约64％患者出现呼吸衰竭，以急性呼吸窘迫和肺栓塞最常见；62％患者出现中枢神经系统受累症状，临床可表现为精神状态改变、嗜睡、头痛、定位性神经障碍和癫痫发作等，也可表现为以爆发性脑病为特点的急性器质性脑病；51％的患者出现心脏受累，主要表现为心力衰竭、心肌梗死、瓣膜损害。有研究显示瓣膜病变与脑梗死明显相关。此外CAPS还可累及皮肤、肠道、肝脏、胰腺、视网膜、外周神经系统及骨髓等，与传统APS相比，CAPS更易合并严重的血小板减少甚至致命性大出血。

SIRS常伴随CAPS发生，考虑与CAPS患者体内大量组织破坏形成的内源性免疫炎性因子有关。