老年便秘中医治疗难点分析及应对策略思考

老年便秘中医治疗难点分析及应对策略思考

    TCM treatment of elderly constipation difficulties and strategies thinking

    Mei yingbing，Gan Aiping

    梅应兵［1,2］，甘爱萍［2］

第一作者：梅应兵 湖北中医药大学2013级中医师承博士，湖北省中医院老年病科副主任医师 027-87748125

 1 湖北中医药大学2013级中医师承博士  武汉  邮编 430065 

 2 湖北省武汉市武昌区花园山4号湖北省中医院老年病科 邮编：430061

通讯作者：甘爱萍 湖北省武汉市武昌区花园山4号 湖北省中医院老年病科 邮编：430061 

主题词：老年便秘；中医治疗；难点；

    Keywords：elderlyconstipation；Chinese medicine treatment；difficulty；

摘要

便秘是老年人常见的一种消化道疾病，往往存在药物依赖、容易复发的特点中西医治疗疗效均不十分令人满意。本文从老年便秘“病因多端，多因致病”、“病机复杂，虚实夹杂”、“健康宣教不力”、“治法多端，有效手段少”四个方面进行难点分析。据此提出“针对病因，有的放矢”、“针对病机，补虚泻实”、“针对易复发特点，重心前移”、“改革药物剂型，优化治疗手段”四种应对的可能策略。

Constipation is a digestive disorder common in the elderly，there is often drug dependence，easy recurring feature of Western treatment effects are not very  satisfactory. This paper senile constipation"cause multiport, usually caused by pathogenic", "pathogenesis complex deficiency mixed", "poor health education", "Governing Lawmultiport, effective meansless" Four aspects difficulty analysis Accordingly that "for the cause, targeted," "for pathogenesis, diarrhea realtonic", "features for easy to relapse, center of gravity forward," "reform, pharmaceutical formulations, optimizetreatment," four kinds of possible strategies to deal with.

       便秘是老年人常见的一种消化道症状，临床以大便干结、排便无力，或排便周期延长，或便而不畅为特征。对社区人群进行的流行病学研究显示【1】，我国成人慢性便秘患病率为4%～6%，且随年龄的增长其患病率逐渐增加，大于60岁人群慢性便秘患病率可高达22%，女性患者发病率高于男性患者。相对年轻人而言，便秘对老年人的危害更大，可诱发心绞痛、心肌梗塞、脑出血、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、甚至痴呆、直肠癌等【2】。

湖北省中医院老年病科为“十二五”国家中医药管理局中医老年病重点学科建设单位，“十一五”湖北省中医老年病重点专科，国家“十一五”、“十二五”中医老年病重点专科协作组成员单位，其中老年便秘是我科优势病种之一。经过近30年的积累，我科在老年便秘的治疗上形成了自己的特色和优势【3-4】，如经验方调肠汤口服、胃肠舒液结肠灌注、电子生物反馈治疗、摩腹等。但老年慢性便秘仍存在药物依赖、易复发的特点，临床疗效并不十分令人满意。基于此，有必要对中医治疗老年便秘的现状、存在的问题、中医治疗的难点进行探讨，并提出可能的应对策略。

    1老年便秘难治因素分析

老年便秘之所以难治，不仅在于老年便秘多为慢性便秘，更重要的在于老年便秘患者长期的不合理饮食、不良的生活起居习惯、年龄因素、其他疾病影响、情绪因素影响及药物的影响等。这里面既有疾病本身的原因，也有健康宣教的原因；既有治疗手段的原因，也有依从性的问题等。归纳而言，主要有以下四点：

    1.1老年便秘病因多端，多因致病是治疗的难点之一

       老年便秘的发生往往是多种病因长期相互作用的结果【2，5】，这里面既有许多不可逆性的因素，如性别因素，年龄因素，基础疾病等，又有许多可逆性因素，如饮食、运动、药物、情志等。但是在诸多可逆性病因之中，由于患者几十年以来形成的少纤维、少饮水的饮食习惯、不定时排便习惯、不运动或少运动的生活习惯很难改变，而这些病因日积月累，量变引起质变，导致便秘。此外老年便秘患者中有一部分患有中风偏瘫、喘病、痹病、颤病、痿病、消渴、肿瘤、不寐、胃痛、郁病等病证，这一方面可以导致脏腑气机失调，或气虚，或阴虚，或阳虚，或血虚，在此基础上，产生热结、气郁、血瘀等病历产物【6】；另外一方面，这些疾病往往需要服用镇静催眠药物、止痛药、钙离子拮抗剂、铁剂、抗胆碱能制剂等药物，而这一类药物又可以导致便秘。此外老年便秘患者长期使用果导片、开塞露、大黄、番泻叶等，某些医生也投其所好，使用泻药，虽能逞一时之快，久则伤津，导致顽固性便秘的发生。这些因素中，年龄、性别、疾病患者都无法选择。饮食、运动、生活习惯虽然属于可变因素，但这与患者长期的生活环境、生活习性及其生活条件有关，要想改变也十分困难。药物虽然可以改变，但是老年患者患有多种疾病，或以痛为主，或以失眠为主，药物相互作用及相互影响十分复杂，患者很难因为便秘而不用止痛药、安眠药。这都因素相互叠加，最终导致老年便秘反复缠绵，短期用药有效，停药即复发，最终导致药物依赖和耐药现象的发生。

1.2老年便秘病机复杂，虚实夹杂是治疗的难点之二

       老年便秘以虚秘居多，或由于年老体弱，久病产后，素体虚弱，或由于饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿日久，导致肺、脾、肾等脏腑虚弱，脏腑功能减弱，（阳）气虚肠道传送无力，阴（血）虚肠道失于濡润，形成老年虚性便秘。此类患者多长期使用泻药，干扰正常条件反射，形成药物依赖，使气血津液更加受损，同时长期慢性便秘造成老年患者的焦虑、抑郁，导致气血瘀滞。此外，老年患者患者多种疾病，或水肿，或尿频，害怕饮水，或使用多种药物，导致大肠燥热，从而形成虚实夹杂之证，使得病情缠绵难愈。因此便秘的发生虽然病因多端，但其发病的关键在于大肠传导功能失调。导致大肠传导功能失调的原因既有气虚、阴虚、血虚、阳虚之不同，又有肠道燥热、气机郁滞、阴寒积滞、瘀血停积之不同。病变脏腑既有在肺，也有在脾，更有在肝、在肾之不同【7】。老年便秘患者由于肺脾肾脏腑亏虚，多种病理产物并存，气滞、血瘀、燥热相互影响，虚实相混，导致治疗靶点多，既要补虚又要泻实，容易分散药力，导致临床疗效不佳，容易复发。因此病机复杂、虚实相混是老年便秘临床治疗的难点之一。

    1.3老年便秘重在预防，健康宣教不够是治疗的难点之三

老年便秘预防胜于治疗，因此对老年便秘进行积极地健康宣教十分重要。

       老年便秘健康宣教的内容包括多方面，如合理的饮食、生活起居、运动、情志调摄等【8-9】。但实际上效果往往并不理想，分析原因主要有以下几点：  ①宣教的形式单调。我们没有充分发挥现代社会媒体（收音机、电视、网络）的优势，还是采取单一的讲座、发宣传单的形成进行，形式单调，患者的参与热情不高。 ②宣教的内容欠丰富，可操作性差。主要表现在健康宣教的内容陈旧、不能很好的结合患者实际生活、实施操作起来困难。 ③宣教的连续性不够。老年便秘健康宣教没有很好的连续性，这既有医生的原因，也有患者的原因，还有组织者的原因。

    1.4老年便秘治法多端，但有效手段少是治疗的难点之四

目前虽然治疗老年便秘的手段和方法很多，如中药口服、中药灌肠、针灸、推拿、耳穴压豆、埋线、穴位贴敷等。这里面既有有口服剂型、也有外用剂型；既有片剂、胶囊剂，也有液体剂型；既有药物治疗，也有非药物治疗，但总的说来疗效并不十分令人满意。分析可能存在以下需要解决的问题：哪些治疗手段是确有显著疗效的？药物的选择上是不是最优选择？穴位的选择上是不是合理？不同的治疗手段联合能取得多大的获益？几种治疗手段如何组合？不同治疗手段的使用有无时间上的规律？患者的依从性如何？这都是影响老年便秘疗效的关键。

2 老年难治性便秘中医治疗策略及应对措施

2.1针对病因，有的放矢

老年便秘患者虽然有强烈的解决便秘的意愿，但是由于患有颤证、中风、痹病、喘病、水肿、失眠、郁病等疾病，服用多种药物，饮食习惯难以改变，活动减少等导致患者病情反复缠绵难愈。因此有必要建立中医基本证型的诊断标准，包括实秘、虚秘诊断标准；实秘之热秘、冷秘、气秘，虚秘之气虚、血虚、阴虚、阳虚诊断标准；中医各证型的主症、兼证，舌脉标准。标准统一、辩证无误，是临床下一步治疗用药的基础。我们可以进行中医各个证型的证候、舌脉统一分析，筛选最具有代表性的证候作为辩证的依据。同时我们可以联合全国其他老年病重点专科进行大范围的流行病学调查，调查范围应涵盖全国不同地区的居民社区、社区卫生服务中心、医院的老年人群便秘人群，真实了解中国老年便秘人群的实际发生率，中医症候特点，为我们下一步进行辩证用药及其他治疗打下基础。

2.2针对病机，补虚泻实

    老年便秘以虚秘为主，虚实夹杂是其特点，患者往往在气血阴阳亏虚的基础上合并有热结、气滞、血瘀等病理产物【10】。因此，我们必须针对这一病机特点，扶正祛邪，补虚泻实。譬如我们采取“益气养阴、行气清热通便”这一治法，运用全国名老中医药专家甘爱萍教授的经验方调肠汤治疗老年顽固性便秘，经临床统计取得较好的疗效。长期观察发现老年便秘以气阴两虚夹热郁证最为多见，益气养阴、行气清热通便也就成为我们治疗老年便秘的主要方法【13】，全国名老中医药专家甘爱萍教授的经验方调肠汤是我们治疗该病的主要代表方。观察发现【14】，调肠汤治疗老年虚秘的总有效率为90%（27/30例），显著高于对照组33．3％（20/30），痊愈率33．3％（10/30例）。调肠汤能有效改善便秘症状，主要体现在缩短排便间隔时间、缩短每次排便时间、改善排便费力情况、改善大便干结四个方面。下一步我们应针对老年便秘的病机特点进行老年便秘复杂证型的转化规律研究，进行复方治疗老年便秘复杂证型的临床试验及验证工作，进行老年便秘特效药物的筛选工作，确定老年便秘的有效方剂及药物，确定老年便秘治疗的最佳时机及疗程等标准。

2.3针对易复发特点，重心前移

针对老年便秘患者对本病的认识不足、重视不够，不能很好的通过改善饮食结构、生活起居习惯、合理调节情绪的特点，我们认为应该将老年便秘治疗的重心前移。它包括两个方面的含义：一是强调预防，预防胜过药物治疗，我们不能总是等到患者大便困难才开始治疗，而应该在患者有形成便秘的危险因素时就提前干预，进行健康宣教、饮食、生活调节。采用综合疗法如饮食、运动、药膳食疗、腹部按摩等多种手段的综合运用。同时也需要**机构、报纸、电台进行便秘健康知识宣教，提高便秘患者的认识度；需要医院的医生下社区进行健康讲座；需要营养师结合患者的其他疾病进行合理膳食搭配【15】；需要训练师进行专门的便秘的排便功能训练及运动指导；需要心理治疗师对慢性便秘患者进行心理干预。二是强调大医院与社区治疗相结合，社区治疗为主。老年患者在大医院经过相关检查诊断明确后，可根据不同个体的特点，制定不同的诊疗方案，然后让患者回到社区医院，以家庭医生团队为主，建立社区与大医院双向联系机制，进行诊疗方案的调整，让家庭医生对患者进行健康宣教，生活起居建议与监督。这样老年便秘才能正确的合理的系统的治疗，而不是仅仅通过药物或手术暂时缓解症状。

2.4改革药物剂型，优化治疗手段

    由于老年便秘以慢性便秘为多见，因此研制有效、方便的剂型是提高患者依从性及疗效的重要一环，如汤剂、胶囊剂、片剂、液体剂型、外贴剂型等都是患者最容易接受的剂型。因此我们应该开发针对不同便秘类型的口服或外用中成药。如针对汤剂，需要研究煎煮的时间长短，煎煮的方法（先煎、中煎、后煎）及不同组方对便秘有何影响；针对针刺，针刺的穴位如何选择，主穴是哪些，次穴是哪些，如何加减配穴？穴位的刺法有何讲究，是深刺，还是浅刺，留针时间的长短；针对按摩，按摩的指法、时间、具体穴位、疗效等都需要进行基于偱证医学的研究；针对艾灸，需要研究其最佳的适应症是什么？是艾绒灸，还是药物灸；针对中药灌肠，我们要研究，灌肠的最佳中药方剂，保留灌肠的部位，保留的时间，灌肠的频次，疗程，等等。这里面就需要我们不断加强名老中医药专家的经验总结与传承创新，进行老年便秘的动物实验，进行便秘有效药物的筛选，进行由不同地区、不同医院参与的随机双盲的大样本的临床试验，以期开发出更多、更新、更好的新药，服务于临床。改变过去单纯使用泻药的弊端，对于便秘重症，顽固性便秘，可以采取先中药保留灌肠等方法通便，逐渐采用滋阴、补气、养血、温阳、行气等方法，以治其本，杜绝便秘之根源。

参考文献：

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