如何诊断重症肺炎（3）

2尿检及血清学检测：

2.1尿检：推荐CURB-65 评分2 分以上肺炎即均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3-5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％的患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断。

2.2血清学抗体检测：采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。主要用于非典型病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

阳性标准：(1)军团菌抗体检测：通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染。

(2)肺炎支原体（MP）检测：MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，国内研究显示，颗粒凝集法的灵敏性可达90%以上，特异性86%以上，显著高于ELISA和冷凝集试验。采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1：160对MP感染早期有诊断意义。MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时问长，特异性强。另外，国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥ 1: 32。但其敏感件、特异性较差。

(3)肺炎支衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测：原理同MP，确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周），恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64。

(4)病毒检测：检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

2.3血清学抗原检测：

(1)病毒抗原检测[20, 21]：可做为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10～30 min获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。

(2)真菌检测[1, 2, 6-8]：G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有诊断意义。血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值[32-36]，血液标本GM实验（ELISA）连续2次吸光度指数（GM I）值>0.8或单次GM I值>1.5具有诊断意义。

核酸检测等分子诊断学进展：

1病毒：PCR的敏感性和特异性较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。以RT-PCR（最好采用real time RT-PCR）法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6小时内获得结果。有关检测方法可从国家流感中心网站(www.cnic.org.cn)下载相关技术指南，已获国家批准检测试剂的参考产品说明书可从国家食品药品监督管理局网站(www.sfda.gov.cn)查询下载。

2肺炎支原体及肺炎衣原体：已用于临床，可做为早期快速诊断的重要手段

3军团菌：可用于早期诊断，但尚未在临床推广。

4结核分枝杆菌：商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。

影像学检查

肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。

重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床治疗。