乳头乳晕湿疹的内涵、诊治与相关免疫问题

门诊时，我们常常会遇到这样的女性，乳头乳晕皮肤搔痒，伴有白色的伪膜样的分泌物，患者网上查询，自觉与乳腺湿疹样癌相似，因此神情紧张、恐惧，担心患上了乳腺癌。那么，乳房湿疹是怎么回事？乳房湿疹等同于乳腺癌吗？

1.乳房湿疹有什么样的表现？病理学改变是什么？

乳房湿疹是发生在乳头及乳晕处皮肤的一种炎症性病变，男女均可发病，哺乳期妇女多见，非哺乳期也不少见。多数为双侧病变，部分病人为单侧。最突出的症状是皮肤瘙痒。早期表现为乳头乳晕区白色鳞屑样的渗出性改变，由于瘙痒、皮肤病变进一步加重，表现为皮疹的多种形态，例如红色的、带有痂皮的丘疹样颗粒。在乳头上可以表现为皲裂、红肿。也可以在乳头乳晕以外的乳房皮肤上，表现为圆圈样的红斑，红斑周边隆起，形成明显的边界。或者在乳房的下皱折区，出现红斑、渗出、糜烂，伴有搔痒和疼痛。这些病变可与身体其他部位皮肤损害同时伴发，可以呈现对称性发病。

1.1 皮肤湿疹的分期与分类

乳房湿疹是皮肤湿疹的一种特例。湿疹从时间上可分为急性、亚急性和慢性三期。急性期渗出倾向明显，慢性期则表现为皮肤的损害、浸润、肥厚和多形性。从皮肤损害的范围来分，可以分为局限性湿疹和泛发性湿疹。

急性湿疹??皮肤损害的早期为较多的密集的粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红，逐渐融合成片。由于搔抓，丘疹、丘疱疹或水疱顶端抓破后呈明显的点状渗出及小糜烂面，边缘不清。如继发感染，可形成脓疱、脓痂、毛囊炎、疖等。自觉剧烈瘙痒。好发于头面、耳后、四肢远端、阴囊、肛周等，多对称发布。?

病理改变为角质层有角化不全及凝聚的血浆，偶可见中性粒细胞。表皮内水疱及大疱，水疱周围可见细胞间水肿(海绵形成)和细胞内水肿，伴有单一核细胞为主的浸润及细胞外渗。

亚急性湿疹 急性湿疹炎症减轻后，皮肤的损害以小丘疹、结痂和鳞屑为主，仅见少量丘疱疹及糜烂。仍有剧烈瘙痒。?病理改变为角质层有不同程度的角化不全及结痂，海绵形成、细胞内水肿，常有海绵型水疱，中等程度的棘层肥厚，炎症浸润与急性皮炎相似。

慢性湿疹常由急性、亚急性湿疹反复发作不愈而来。表现为患处皮肤增厚、浸润，棕红色或色素沉着，表面粗糙，有鳞屑。或因抓破而结痂。自觉瘙痒剧烈。常见于小腿、手、足、肘窝、腘窝、外阴、肛门等处。病程不定，易复发，经久不愈。?病理改变为角化过度和限局性角化不全，中等程度至明显棘层肥厚，表皮突延长，轻度海绵水肿，但无水疱。常可见核固缩偏于一侧，胞浆空泡化的棘细胞可能系糖元聚集所致。炎症浸润一般分布于真皮上部的血管周围，无细胞外渗。

局限性湿疹??皮肤损害仅发生在特定部位，故以部位命名，如手部湿疹、女阴湿疹、阴囊湿疹、耳部湿疹、乳房湿疹、肛周湿疹、小腿湿疹。?严重的乳房湿疹，乳头可以由于反复的病变而坏死。

泛发性湿疹?皮肤损害散发于全身多个部位，如钱币性湿疹、自身敏感性湿疹、乏脂性湿疹。

另有3种特殊类型的皮炎，都有上述的一般病理改变,但还有各自特点：

1）异位性皮炎 以慢性皮炎为主的病理改变，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，肥大细胞增多。

2） 钱币状湿疹：组织象以亚急性皮炎为主，广泛的角化不全，不同的部位有散在的表皮内水疱。

3）汗疱性湿疹：在角质层较厚的表皮内可见到海绵水肿型水疱。

2.为什么会发生乳房的皮肤湿疹？

这是由于患者出现了免疫学上的异常。湿疹病因复杂，常为内部因素和外部因素相互作用结果。内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等引起免疫功能的紊乱或者低下，外因如生活环境、气候变化、食物，如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗、各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等诱发异常的免疫反应。

统计湿疹的发病比例中，遗传因素占10%，环境因素30%。感染因素25%，这些微生物包括金黄色葡萄球菌、马拉色菌、气源性真菌如交链孢霉、分枝孢霉、点青霉、烟曲霉、镰刀霉、产黄青霉、黑曲霉及黑根霉等。饮食因素和药物因素各15%。

2.1 病机上皮肤湿疹以迟发型变态反应为主，是免疫功能异常的结果。那么，什么是人体的免疫功能呢？?怎样评价一个人的免疫力的是否异常呢？

免疫功能是否正常决定于免疫细胞状况。免疫细胞是白细胞的总称，包括淋巴细胞和各种吞噬细胞等，也特指可识别抗原、产生特异性免疫应答的淋巴细胞等。

淋巴细胞包括 T淋巴细胞（CD3+，对胸腺组织依赖的淋巴细胞），B淋巴细胞（CD3-CD19+），NK细胞（CD3-CD16+，CD56+，自然杀伤淋巴细胞）。其中，T细胞是淋巴细胞的主要组成部分，从事细胞免疫，CD4是辅助T细胞表面的一种标记，CD8是抑制性T细胞的一种标记。

B淋巴细胞为体液免疫的重要指标。NK细胞介导某些肿瘤和病毒感染细胞的细胞毒性反应。

如何评价机体的免疫力好，或者是免疫功能紊乱呢？

CD4/CD8增高,表示辅助性T细胞高于抑制性T细胞,说明免疫力好。CD3是所有T细胞总和，CD3高表示总T细胞较多。CD4/CD8和CD3都高，是由于辅助性CD4细胞增高，因而总的T细胞也增高，是机体免疫力好的表现。反之，则是免疫功能的紊乱或者低下，如Ｔ淋巴细胞亚群的比例失衡及其分泌的细胞因子水平的异常。

2.2 T细胞亚群是什么？起什么作用？对它的数值怎么判断？

T细胞亚群按功能不同分为辅助性T细胞、细胞毒性T细胞、调节性T细胞；按所分泌细胞因子类型不同，分为Th1细胞和Th2细胞等。正常参考值，CD3 65.3～77.7 %，CD4 40.4～51.0 %，CD8 22.9～32.9 %，CD4/CD8 1.33～1.99 %。

CD3下降常见于恶性肿瘤；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿等；先天性免疫缺陷病,；接受放疗、化疗或者使用肾上腺皮质激素等免疫抑制剂。CD3上升则见于慢性活动性肝炎、重症肌无力等。

CD4／CD8的比值做为免疫调节的一项指标，正常值约1.4～2.0。

若其比值＞2.0或＜1.4，表明细胞免疫功能紊乱。

CD4／CD8＜1．4，常见于免疫缺陷病，如艾滋病的比值常小于0.5；恶性肿瘤；再生障碍性贫血；某些病毒感染。

CD4／CD8＞2.0常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

2.3 自身免疫病和免疫缺陷病

CD8+细胞的数量和功能的低下是发病的重要因素，有时伴有CD4+细胞数量和功能的增高。典型的例子就是活动性系统性红斑狼疮（SLE）患者，这种疾病患者外周血单个核细胞中CD8+细胞百分率下降，常伴有CD4+细胞百分率增CD4+/CD8+比值升高。其他自身免疫病象HBsAg阳性的乙型肝炎，多发性硬化症活动期，自身溶血性贫血，类风湿症，重症肌无力，急性移植物抗宿主病或排斥反应时患者都有类似特征。

CD4+/CD8+比值减小是免疫缺陷病的重要指征。在AIDS（艾滋病）患者中，就有着CD4+细胞数显著减少、CD4+／CD8+比值倒置。一些呼吸道感染者的体内T抑制细胞的数量、功能都有异常增高。

2.4 病毒感染

CD4+／CD8+比值的倒置是病毒感染性疾病的重要指征。在水痘、猩红热、麻疹患者中就有CD4+细胞数减少、CD8+细胞数增多、CD4+/CD8+比值降低。在急性期和复发的传染性单核细胞增多症中也有CD4+/CD8+比值降低。HBsAg阳性的乙型肝炎、疤疹感染，以及血吸虫病患者也都类似。

2.5 恶性肿瘤

在实体瘤患者如消化道癌、肝癌、乳腺癌患者中都有CD3+、CD4+细胞数降低、CD8+细胞数增多、CD4+／CD8+比值明显降低。这说明肿瘤患者的细胞免疫功能处于免疫抑制状态，患者对识别和杀伤突变细胞的能力下降，形成了肿瘤的生长、转移。通过检测肿瘤患者T淋巴细胞亚群的异常变化，了解机体的免疫动态，可指导临床上使用免疫调节剂及其他药物调节患者免疫功能，增强其机体的抗肿瘤能力。

2.6 皮肤炎症、湿疹与Th1、Th2细胞

Th1亚群主要介导细胞免疫和炎症反应，涉及抗病毒，抗胞内寄生菌和移植排斥。Th2亚群主要参与Ｂ细胞增殖、抗体产生和起效反应。两种亚型均可分泌多种细胞因子，产生不同的功能效应。如Th1特异性分泌IFN—γ和TNF，Th2特异性产生IL-4，IL-5。IL-4能促进Ｂ细胞分化增殖、合成IgE，并使IgE维持在一定的浓度。IL-5主要作用于Ｂ细胞和嗜酸性粒细胞，选择性刺激人骨髓中嗜酸性粒细胞系增殖、分化，维持嗜酸性粒细胞的存活和功能。

如特应性皮炎患者血清中的IgE水平较高，嗜酸性粒细胞数目增多，IL-4可抑制IFN-γ的产生，从而下调Th1细胞分化、促进Th2细胞的分化。表明患者体内存在Th1/Th2细胞亚群失调，Th2细胞亚群占优势，而Th1亚群细胞相对功能降低，发病早期主要以IgE介导的Ｉ型变态反应为主，由于细胞功能的紊乱，后期可以出现类似Ⅳ变态反应的病理过程，表现出湿疹样的改变。

3.乳房湿疹的诊断与治疗原则

乳房湿疹多见于哺乳妇女，乳晕湿润，糜烂，结痂，时间稍久可增厚，发生皲裂，喂奶时疼痛。长期不愈，皮下有硬结者，应考虑并发湿疹样癌的可能，所以，对乳房湿疹应提高警惕，及时检查。

乳房的湿疹样癌是是机体免疫功能低下，引发的乳头乳晕类似湿疹样改变及其后方的分界不清的皮下结节。乳房的湿疹是机体免疫功能紊乱的表现，二者有着免疫功能紊乱的共性，可以将乳房的慢性湿疹看着癌前病变，那么乳房湿疹应该怎样治疗呢？

乳房湿疹诊断最重要的内容是通过局部组织的活检切片，排除湿疹样的乳腺癌。一旦排除了乳腺癌，就应当积极的治疗乳房的湿疹。

乳房湿疹的治疗原则是，积极治疗原发病如肝胆和胃肠疾病，寻找并消除可能的诱发因素如工作环境、生活习惯、饮食、嗜好、思想情绪等，配合止痒、外用药修复皮肤损害。

止痒，可选用抗组胺药，必要时两种配合或交替使用。泛发性湿疹可口服或注射糖皮质激素，但不宜长期使用。

外用药 根据皮肤损害情况选择适当剂型和药物。急性湿疹可先予局部生理盐水、3%硼酸或1：2000～1：10000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷，再予炉甘石洗剂收敛、保护。亚急性、慢性湿疹应用合适的糖皮质激素霜剂、焦油类制剂或免疫调节剂如他克莫司软膏、匹美莫司软膏。继发感染者加抗生素制剂。

4.中医学对皮肤湿疹病因、病机的认识及其治疗

湿疹，中医称之为“湿疮”，是由禀赋不耐、风湿热邪客于肌肤形成、易于湿烂流津的搔痒性渗出性皮肤病。男女老幼皆可发病，无明显季节性。

中医古籍对湿疹记载很多，它的急性期一称作“疮”，慢性期称作“癣”。《素问?至真要大论》中就有“诸痛痒疮，皆属于心”、“诸湿肿满，皆属于脾”的记载，认为脏腑病变与皮肤损害之间存在密切关系。《诸病源候论?疮候》记载“疮者，由肤腠虚，风湿之气，折乎血气，结聚所生，……递相对，如新生茱萸子。痛痒搔抓成疮，黄汁出，浸淫生长，折裂，时瘥时剧。”。《诸病源候论?湿癣候》：“湿癣者，亦有匡郭，如虫行，浸淫，亦湿痒，搔之多汁成疮，是其风、毒气浅，湿多风少，故为湿癣也。”清代《医宗金鉴?外科心法要诀》中记载浸淫疮：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成。”黄水疮：“此证初生如粟米，而痒兼痛，破流黄水，浸淫成片，随处可生。由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成。”因此，前贤对它的病因病机有相当丰富的认识，并积累了一些理法方药经验。

病因上，湿疹归于饮食失节、情志不遂，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内蕴，复感风、湿、热邪，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤，发为本病。病久伤阴伤血，化燥生风，故缠绵不愈，反复发作。其临床表现为“痒、多(多形性)、水(渗出)、对(对称)、复(反复发作)”。

病机上湿疹的最根本原因是“湿”，其次是“热”，湿久必化热，即使患者为虚寒体质，也常被湿热掩盖。抓住“湿"“热”两个基本因素，辨证就准确无误。

5.中医学对皮肤湿疹的治疗要点

1）除湿

治病必求于本。或禀赋素虚引起湿邪内生，或饮食不节引起湿邪，湿疹本因总不离“湿”。

“湿”即湿疹之本，故除湿应是治疗湿疹的根本原则。湿疹发病虽与肝、脾、肺、三焦等功能失调有关，然临证时不必过多强调虚从何来，只须以清热除湿为主，辅以祛风胜湿，兼以随证加减即可。

方法上，由于湿邪性黏腻，最易阻滞气机，郁而发热，形成湿热兼有的表现，如潮红，肿胀，丘疹，水疱成片，瘙痒不休，抓破流水糜烂，浸淫成片、结痴等，治疗以清热除湿为主，常用药物有龙胆草、马齿觅、苍术、黄柏、黄连、苦参、白鲜皮等。热重者可气血双清，如加清气分热的石膏或清血分热的地黄、牡丹皮、赤芍、槐花、白茅根等。

2） 分辨湿、热孰轻孰重

湿疹其名有湿，病因虽都以湿、热为主，但是湿、热轻重又有热重湿轻、湿重热轻、湿热并重之不同。临床中应当根据患者皮损表现，参考舌像、大便之变化，对湿、热之轻重、比例进行判断。

3） 药不变而量变

由于湿热轻重与比例不同，故相应药物剂量不同，从而方似不变而又有变。如热重者加大清热药物的用量，湿重者加大除湿药物的用量，虽然基本方不变，但是药量不同，达到了随证变化、因人制宜的治疗目的。

4） 祛风胜湿为辅

风为阳邪，其性开泄、善行，如无湿邪助其猖，则其无所依附、不至留恋，自遁于无形。风能胜湿，治湿疹者必善用风药，其目的不在止痒，而在除湿。临床上以症状为标准可选择荆芥、防风、辛夷、苍耳子、蝉衣、浮萍、白僵蚕、全虫、蜈蚣、乌梢蛇等，例如患者热象较重，皮损颜色较红，则选用性寒之蝉衣、浮萍，以祛风胜湿兼清热。如患者热象较轻，可选用荆芥、防风、辛夷、苍耳子等辛温解表药物，以防寒凉药物凝滞气血。若病程较长，皮损肥厚明显，则加虫类药物，以搜风剔湿止痒。

5）兼以辨因

湿邪郁滞，久留体内可引起诸多变化。湿邪困脾，引起脾之运化障碍。如脾气虚弱、阳气受损者，可加健脾之薏苡仁、茯苓、砂仁等。虚寒者，加细辛、黑附片等。湿邪日久，引起津血化生障碍、津血亏虚者，予首乌藤、鸡血藤、当归、阿胶珠、地黄等养血润肤之药。虽有诸多变化，然万变不离除湿之根本。

6）止痒

湿疹患者最难以忍受的是“痒”，搔抓是加重皮损的重要原因。“急则治其标”，迅速缓解患者痉痒症状是减轻皮损的重要步骤。应充分重视中药的安神作用，选用安神类中药抑制神经兴奋，达到止痒的目的。

常用药物有生龙骨、生牡蛎、磁石、合欢皮、百合、珍珠母、炒枣仁等。根据患者具体情况选择用药：如为实证，则多用生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母等重镇药物。如为虚证，则以首乌藤、合欢皮(花)、百合、炒枣仁、获神等为主，根据血虚、气虚的具体情况用药又有所侧重。

病案举例 患者，男，74岁，2月20日初诊。患者10个月前上肢出现红色丘疹，伴痉痒、渗出，在某院诊为湿疹，外用激素药、氧化锌等，效果不明显，皮损仍时轻时重，迁延不愈。搔痒，烦躁，口干苦，大便干，小便黄。查体:躯干、四肢皮损干燥，泛发绿豆至钱币大小斑丘疹，局部融合成片，渗出不明显，色暗红，可见抓痕血痴，舌质红、有裂纹，苔白厚腻，脉滑。

西医诊断：湿疹

中医诊断：湿疮

辨证：湿热内蕴 治法：清热利湿

方药组成：首乌藤30 g、龙胆草10 g、浮萍10g、淡竹叶15 g、生石膏15g(先煎)、马齿觅30 g、苍术10g、黄柏15 g、白蒺藜15 g、皂刺15 g、防风 20 g、荆芥10 g、萆薢20 g、土茯苓15 g，当归15 g，白芍30 g，生甘草10 g，乌梢蛇10g，白僵蚕30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)。7剂，水煎服，早晚分服。

2月27日二诊：服药后患者痉痒明显减轻，皮损缩小，明显变薄，颜色变淡。守上方7剂继服。

3月6日三诊：患者感微痒，二便通调。上方去石膏、乌梢蛇、防风，继服14剂痊愈。

小结 乳房湿疹是皮肤湿疹中的一种，比较局限。与患者的遗传特征、免疫功能紊乱有关。随着病程的迁移，皮肤的损害不断的加重，可以伴发乳腺癌。共诊断与治疗的重要内容是排除乳腺癌，积极治疗乳头、乳晕的皮肤损害。方法上可以选择中医、西医结合治疗，以取得最好的疗效。