常用抗抑郁药物的不良反应及处理

临床实践中，经常会遇到患者及家属询问关于药物的不良反应，其实每个药物都会具有一定的不良反应，但绝大多数都是患者可以耐受的，而且不会长期存在，也不会导致严重的躯体不适；只有极少数会出现严重不良反应。医生在为患者选药的时候也会考虑很多因素，如症状的严重程度、患者的年龄、有无躯体疾病、从事的工作性质、长期服药的经济负担等，每个药物的优缺点也不完全相同，这需要医生长期的临床实践经验来判断，所以并非看看说明书就可以选择某个药物。下面我列出的只是一些常用的药物，并非临床所有的药物，仅供大家参考，在医生为你处方某种药物的时候稍有了解，不能作为非处方药物自行购买使用。
一、抗抑郁药物选择原则
1，个体化用药（精准治疗）：症状、年龄、躯体情况、耐受性、有无合并症等
2，滴定剂量：初始剂量使用最低有效剂量、减少副反应、提高依从性
3，足量、足疗程
4，无效时换用作用机制不同的抗抑郁药
5，尽可能单一用药，减少药物间相互作用
6，阐明抗抑郁药物的性质、治疗作用、起效时间和副反应
7，治疗期间密切观察病情变化和不良反应
二、临床常用抗抑郁药物的种类
SSRIs:舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明
SNRIs：文拉法辛缓释剂和度洛西汀
NaSSA：米氮平
TCAs和四环：阿米替林、氯米帕明、马普替林
MAOI：吗鲁贝胺
中药制剂：乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊
其他：曲唑酮、黛力新
三、抗抑郁药物常见的不良反应
1，与神经递质受体作用相关的不良反应/过度传递的不良反应
如通过激活5-HT2A、5-HT2C和5-HT3受体可产生焦虑、激越、头痛、失眠、性功能障碍、食欲下降、恶心、呕吐等不良反应
激活α受体可引起血压升高；某些药物抑制α受体引起直立性低血压和心动过速
抑制H1受体引起困倦和食欲增加、体重增加
抑制胆碱能M1受体引起便秘、口干、视力模糊等
2，与药效学相关的药物相互作用与不良反应：MAOI与其他抗抑郁剂合用易产生5-HT综合征
3，与药代动力学相关的相互作用和不良反应：多数抗抑郁药物是通过肝脏细胞色素P450酶降解代谢，对P450酶抑制作用较强的抗抑郁药物可能会影响其他通过这些酶降解的药物浓度，产生不良反应
四、常见不良反应的处理
1，胃肠道反应：服药早期出现，多数能自行缓解
处理：减少初始计量；合并改善胃肠道反应的药物，如维生素B6片或者消化酶、健胃消食片等
2，性功能障碍：长期存在，性欲下降、和延缓射精，如果患者不能接受，可考虑换药，如米氮平
3，兴奋、失眠：小剂量起始，或者在早期合并苯二氮卓类改善
4，神经系统反应：治疗早期多见头痛，一般能自行缓解，严重者换药
5，停药综合征：停药后出现头晕、头痛、恶心、感觉异常等，对于半衰期较短的药物应缓慢减量。
五、临床常用抗抑郁药物优缺点：
1，氟西汀
靶症状：抑郁情绪、动力和兴趣缺乏、焦虑、睡眠障碍
剂量范围：治疗抑郁症和焦虑症时20-80mg/d，贪食症60-80mg/d
半衰期2-3天，是CYP450酶的2D6和3A4亚型的抑制剂
优点：适用于不典型抑郁（睡眠过多、食欲增加）、疲乏和精力差
缺点：不适用于治疗激越及失眠患者
提示：氟西汀和卡马西平合用易诱发5-HT综合征
2，帕罗西汀：
靶症状：抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍、惊恐发作
剂量范围：20-50mg/d
半衰期24小时，抑制CYP450酶的2D6亚型
优点：适用于焦虑和失眠的患者
缺点：不适用于睡眠过多的患者、AD和认知障碍患者及伴有精神运动性迟滞者
3，氟伏沙明：
靶症状：抑郁情绪和焦虑
剂量范围：强迫症100-300mg/d，抑郁症100-200mg/d
半衰期9-28小时，抑制CYP3A4/1A2和2C9/19亚型
优点：快速改善焦虑和失眠症状
缺点：不适用于治疗有肠易激综合征和多种胃肠道不适的患者
4，舍曲林
靶症状：抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍、惊恐发作
半衰期22-36小时，中度抑制CYP450酶的3A4和2C9/19亚型
优点：不典型抑郁（睡眠过多、食欲增加）的一线药物
缺点：不宜用于治疗伴有失眠、肠易激综合征的患者
提示：舍曲林可以增加苯妥英钠的浓度
5，西酞普兰：
靶症状：抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、回避行为等
剂量范围：20-60mg/d
对CYP450酶各型均轻度抑制
优点：易于耐受
缺点：剂量需要滴定以达最佳疗效
6，艾司西酞普兰
ASRIs类药物
靶症状：抑郁焦虑情绪
剂量范围：10-20mg/d
优点：耐受性好，不良反应较少，对体重没有明显影响，抗抑郁和抗焦虑起效比较快，对严重抑郁症效果较好
7，文拉法辛缓释胶囊/片
靶症状：抑郁情绪，精力、动力和兴趣降低，睡眠障碍、焦虑
剂量范围：抑郁症75-225mg/d，GAD150-225mg/d，每4天的加药量不应超过75mg。疗效和不良反应具有剂量依赖性
对CYP450酶各亚型都是轻度抑制
优点：治疗迟滞性抑郁、不典型抑郁伴焦虑的患者、伴躯体症状者如疼痛
缺点：有剂量依赖性高血压，不能用于治疗高血压或边缘性高血压患者
提示：文拉法辛可以有效地治疗癫痫伴抑郁患者
8，度洛西汀胶囊/片
靶症状：抑郁焦虑情绪
剂量范围：30-60mg/d
轻度抑制CYP450酶的各亚型
优点：对抑郁症所伴随的躯体症状以及慢性疼痛效果较好
缺点：初始用药发生恶心、呕吐的不良反应较严重，小剂量起始
提示：度洛西汀和三环类抗抑郁药物对MS患者神经疼痛效果较好
9，米氮平
靶症状：重度抑郁和明显焦虑、激越、食欲下降、睡眠障碍
剂量范围：15-45mg/d
轻度抑制CYP450酶的各亚型
优点：适合治疗特别担心性功能障碍的患者、症状性焦虑患者、联合使用药物的患者
缺点：体重增加
10，伏硫西汀
靶症状：各种抑郁障碍及伴随的焦虑症状及躯体症状
作用机制：通过两种不同的作用模式，即抑制5-HT转运体的再摄取和调节5-HT受体。
剂量范围：10-20mg/d
优点：对抑郁症状、焦虑症状均有较好疗效；尤其是可以改善抑郁障碍患者的认知障碍，有助于减少与5-HT能再摄取抑制相关的恶心、呕吐、失眠、性功能障碍等副作用。且对老年患者有效。
缺点：价格相对较高
11，阿戈美拉汀
靶症状：各种抑郁症状及伴随的焦虑、睡眠障碍。
作用机制：阿戈美拉汀为褪黑素能M1和M2受体的激动剂以及5-HT2C受体的阻滞剂。
优点：起效较快，能改善睡眠质量和日间功能，调节睡眠节律；没有撤药反应，不影响性功能、体重和血压。
缺点：禁用于肝功能损害或与CYP1A2酶强抑制剂如氟伏沙明和环丙沙星等联用。