顽固性肠梗阻的介入治疗

区域性动脉灌注化疗及栓塞对不能手术的恶性肠梗阻的临床应用上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射介入科刘玉金

刘玉金 医学博士 主任医师

作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院介入科；通信 e-mail: yjliu@bjmu.edu.cn

摘要：目的：评价区域性动脉灌注化疗及栓塞对不能手术恶性肠梗阻的临床应用价值。方法：回顾分析不能手术的恶性肠梗阻患者86例，行区域性动脉灌注化疗或配合栓塞治疗。计算治疗肠梗阻的有效率和显效时间。比较不同肿瘤肠梗阻的无进展生存时间和总生存期。结果：肠系膜上动脉置管持续灌注化疗35例，肠系膜下动脉灌注化疗及栓塞51例，并双侧髂内动脉灌注化疗16例。同时行肠系膜上、下动脉灌注化疗7例。灌注化疗及栓塞1-8次，平均3.62次。初次治疗后肠梗阻开始缓解时间4小时-156小时（22.48 ± 26.34小时）。有效率为89.5%（77/86）。肠梗阻持续缓解时间2月-16月（7.03 ± 3.02月）。从发生肠梗阻计算患者生存期为3月-32月（11.57 ± 5.47月）。胃癌所致肠梗阻疗效及预后均较差。9例肠梗阻无明显缓解者给予对症治疗或手术治疗。结论：区域性动脉灌注化疗及栓塞对不能手术恶性肠梗阻具有较高的肠梗阻缓解率，选择性直肠动脉灌注化疗及栓塞对缓解结直肠癌及盆腔转移瘤所致肠梗阻症状安全可行。

【关键词】恶性肠梗阻；结直肠癌；胃癌；卵巢癌；区域性化疗

Clinical application of regional infusion chemotherapy and embolization for inoperable malignant bowel obstruction

Corresponding author: LIU Yu-jin

Abstract: Objective: To evaluate the value of regional arterial infusion chemotherapy and embolization in the treatment of malignant bowel obstruction (MBO). Methods: Eighty-six inoperable MBO cases were performed regional infusion chemotherapy and embolization were retrospectively analyzed. The response rate and duration were followed. The disease-free survival and overall survival of different tumor caused MBO were compared. Results: Thirty-five cases were performed with superior mesenteric artery infusion chemotherapy, 51 cases were performed with inferior mesenteric artery infusion chemotherapy and embolization, 16 cases were performed with bilateral internal iliac artery infusion chemotherapy, and 7 cases were performed with both superior mesenteric artery and inferior arterial infusion chemotherapy at the same cycles. The patients performed infusion chemotherapy or embolization 1-8 cycles with an average of 3.62 cycles. Duration from initial infusion chemotherapy to obstruction relief is 4 hours to 156 hours (22.48 + 26.34 hours). The response rate is 89.5% (77/86). Duration from obstruction relief to obstruction recurrent is 2 months to 16 months (7.03 ± 3.02 months). The overall survival time from initial obstruction to death is 3 months to 32 months (11.57 ± 5.47 months). The response rate and prognosis of MBO caused from gastric cancer is worse than that caused from colorectal cancer and ovarian cancer. Nine MBO patients got no clinical response from regional arterial infusion chemotherapy and embolization were continue to conservation treatment or turn to surgical treatment. Conclusion: There are satisfied response rate and prognosis from regional arterial infusion chemotherapy and embolization in the treatment of inoperable MBO. It is safe and feasible for selective rectal arterial infusion chemotherapy and embolization in relief suffering from MBO caused in colorectal cancer and pelvic metastasis cancer.

【Key words】malignant bowel obstruction; colorectal cancer; gastric cancer, ovarian cancer; regional arterial infusion chemotherapy

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是临床常见病症，结直肠癌、胃癌、卵巢癌及其术后复发、腹盆腔转移瘤是常见的致病肿瘤[1]。此类患者因病情复杂，个体差异大，尚无固定治疗规范。临床治疗首要目标是缓解症状，提高生存质量。其中相当部分MBO患者因高龄、术后复发、腹盆腔转移以及合并心肺肝肾功能不全、糖尿病等原因不能进行手术治疗。内科的胃肠减压、营养支持、对症治疗等亦不尽人意[2-4]。近年来，我们对此类患者实施积极对症治疗的同时，以动脉局部灌注化疗配合栓塞治疗技术积极控制肿瘤，从根本上缓解肠梗阻，取得了满意的临床疗效，现总结报告如下。

1.材料与方法

1.1临床资料

回顾性分析自2009年9月至2014年8月收治MBO病例86例，其中男39例，女47例，年龄24岁~88岁，平均76.2岁。完全性肠梗阻79例，不全肠梗阻7例。结肠癌19例，术后复发8例。直肠癌26例，术后复发11例。胃癌术后复发7例，胃癌术后腹盆腔转移3例。卵巢癌术后腹盆腔转移12例。合并肝、肺转移8例。病理：结肠腺癌27例，直肠腺癌34例，直肠粘液腺癌3例，胃腺癌9例，胃粘液腺癌1例，卵巢上皮癌12例。

1.2诊断标准

依据《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》（2007年）[4]MBO诊断要点，包括：（1）恶性肿瘤病史。（2）既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗。（3）间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便。（4）腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。（5）腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

1.3方法

1.3.1一般处置

患者入院后进行常规处理，积极收集既往病史资料的同时，完善必要的化验检查（腹部立卧位平片和/或腹部增强CT、肠镜等），排除非肿瘤原因肠梗阻。给予禁饮食、补液，腹胀、呕吐严重者行鼻胃管引流。

1.3.2灌注化疗及栓塞方法

全部患者病理诊断明确，在失去外科手术机会或拒绝外科手术后，无化疗禁忌证，愿接受靶动脉灌注化疗及必要的栓塞治疗，并签署知情同意书。全部病例均取股动脉穿刺，采用Seldinger穿刺方法，局麻。根据术前影像学资料，以5F pigtail导管于腹主动脉造影，了解可能的供血动脉后，再以5F或4F导管，在2.7 F微导管配合下，插管至供应肿瘤的肠系膜上动脉或者肠系膜下动脉分支，行DSA。对直肠癌、盆腔转移肿瘤还要分别进行双侧髂内动脉造影以寻找可能的供血动脉。根据靶动脉供应肿瘤的比重按比例分配灌注化疗药物，对直肠上、下动脉避开非靶血管及危险血管后实施栓塞。直肠上、下动脉只栓塞肿瘤优势供血的单侧血管。主要化疗方案：奥沙利铂-伊立替康（胃癌、结直肠癌）、奥沙利铂-紫杉醇（胃癌、卵巢癌），药物剂量为常规静脉化疗剂量的1/2~2/3。每种化疗药物稀释至50ml经靶动脉15分钟内灌注，或以动脉泵持续灌注2h。肠系膜下动脉及双侧髂内动脉灌注化疗后即刻行供血动脉分支栓塞术。栓塞剂为明胶海绵颗粒（直径150μm - 350μm，350μm - 510 μm），栓塞至肿瘤染色消失，保留供血动脉主干。对合并肝、肺转移者同步进行肝动脉或支气管动脉化疗栓塞术。化疗周期为间隔3周-4周，一般状况差或者有灌注化疗禁忌证者纠正后进行。

1.3.3观察内容及方法

术后积极营养支持、维持水电解质平衡，密切观察腹部体征。统计肠梗阻治疗有效率和显效时间。随访肠梗阻复发时间和生存期。

肠梗阻缓解标准：治愈（CR）：腹痛、腹胀及呕吐消失，腹部肠型、蠕动波及压痛消失，气过水声或金属音消失，立位腹部平片示胀气肠袢和气液平明显减少或消失。好转（PR）：临床症状明显减轻，肠梗阻征象部分缓解。无效（PD）：症状、体征等较用药前无明显改变，甚至恶化。有效率=（缓解例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3.4统计分析

评价终点是灌注化疗及栓塞后肠梗阻缓解时间，次终点是肠梗阻无进展生存时间及自肠梗阻治疗开始的生存时间。失访者以末次观察点为终点。连续资料的变量表示为Mean ± S.D.。以Kaplan-Meier生存曲线和Log-Rank检验比较各组患者的无进展生存时间及总生存期。应用SPSS13.0（SPSS Inc.，Chicago，IL）软件包进行统计处理，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

肠系膜上动脉置管灌注化疗35例（图1），经肠系膜下动脉双侧直肠上动脉灌注化疗及栓塞术51例（图2），同时行肠系膜上、下动脉灌注化疗7例。双侧髂内动脉灌注化疗及栓塞术16例。灌注化疗及栓塞次数1-8次，平均3.62次。随访时间3月~32月，平均随访12月。失访2例。随访期内死亡63例。初次治疗后肠梗阻缓解情况CR48例，PR29例，PD9例，总有效率为89.5%（77/86）。3例术后肿瘤区域出现一过性腹膜刺激征，经禁食、应用抗生素、脱水消肿治疗3-5天后缓解。无肠坏死、穿孔等严重并发症。发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制各4例、1例、2例，经口服及注射升白药物后纠正。其它化疗副反应不明显或可耐受。

图1 女性，87岁，因进行性腹胀、停止排气排便3天来诊，结肠镜发现盲肠肿块，活检病理报告为腺癌。1a为CT扫描提示回盲部肿瘤（白箭）并小肠积液扩张（黑箭）。1b为回结肠动脉造影提示肿瘤区血管密集、肿瘤染色。灌注化疗5日后肠梗阻缓解。

图2 女性，24岁，剖腹产发现胃低分化腺癌腹盆腔转移，两次静脉化疗后进行性排便困难并腹胀、呕吐。2a为CT扫描提示肿瘤侵犯直肠（白箭）。2b为肠系膜下动脉造影见直肠上动脉向肿瘤供血（白箭）。2c为双侧直肠上动脉灌注化疗后并给予栓塞，肿瘤血管网消失（白箭）。患者术后4小时开始排便排气。

2.1显效时间

区域性动脉灌注化疗或栓塞术后肠梗阻开始缓解时间为4小时-156小时（22.48 ± 26.34小时）。胃癌显效时间晚于其它肿瘤，直肠癌较早显效，不同肿瘤显效时间差异有统计学意义（P<0.05），图3。直肠癌所致肠梗阻较结肠癌所致肠梗阻显效时间早，显效时间差异有统计学意义（P<0.05），图4。显效时间与肿瘤是否术后复发无相关性（P>0.05），图5。

图3 Kaplan-Meier曲线：不同肿瘤肠梗阻缓解时间差异有统计学意义（P<0.05，Log-Rank检验）。

图4 Kaplan-Meier曲线：结、直肠癌肠梗阻缓解时间差异有统计学意义（P<0.05，Log-Rank检验）。

图5 Kaplan-Meier曲线：肿瘤是否术后复发对肠梗阻缓解时间差异无统计学意义（P>0.05，Log-Rank检验）。

肠梗阻症状一周内无明显缓解者，1例行胃空肠吻合口球囊扩张术，3例胃癌术后腹腔转移持续鼻胃管引流，3例乙状结肠癌行支架植入术，并序贯肠系膜动脉灌注化疗。2例降结肠癌行手术治疗。

2.2肠梗阻无进展生存时间

经初次或后续区域性灌注化疗或配合栓塞治疗后，肠梗阻持续缓解时间2月-16月（7.03 ± 3.02月）。胃癌组显著短于其它各组，卵巢癌缓解时间较长，不同肿瘤所致肠梗阻缓解时间差异有统计学意义（P<0.05），图6。

图6 Kaplan-Meier生存曲线：不同肿瘤致肠梗阻无进展生存时间差异有统计学意义（P<0.05，Log-Rank检验）。

2.3生存期

经区域性动脉灌注化疗或配合栓塞治疗后，患者生存期3月-32月（11.57 ± 5.47月）。胃癌组显著短于其它各组，卵巢癌生存期较长，不同肿瘤生存期差异有统计学意义（P<0.05），图7。

图7 Kaplan-Meier生存曲线：不同肿瘤肠梗阻患者生存期差异有统计学意义（P<0.05，Log-Rank检验）。

3.讨论

MBO多为晚期肿瘤患者，平均生存期4-9月[5]。缓解症状，改善生存质量常常是治疗的主要目的，延长生存期是次要目的。MBO患者病情复杂，治疗方案的选择特别强调个体化治疗原则[1-3]。一期、二期手术治疗MBO的变数很大，疗效存在争议，术后生活质量的改善不确切。且术后并发症、死亡率、复发率均较高[4]。金属支架置入可扩张狭窄阻塞肠道，临床疗效满意，但主要适用于幽门近端小肠和远端结直肠梗阻，对多部位肠道梗阻不适合，且支架移位、再阻塞的发生率较高[6]。

本研究以区域性动脉灌注化疗配合必要的栓塞治疗MBO，在肠梗阻缓解率、无进展生存时间、总生存期方面取得了满意的临床疗效，较传统治疗有所进步，有效缓解了MBO患者的痛苦，提高了生存质量。我们体会区域性动脉灌注化疗及栓塞治疗MBO的优势有：①区域性灌注化疗充分发挥药物“首过效应”，局部药物浓度高，效果好，可以适当减少化疗药物剂量，全身副反应无或者小，没有给MBO患者增加痛苦。同时药物进入全身后仍然起到全身化疗作用，对肿瘤区域可以发挥二次化疗作用；②直肠上、下动脉灌注化疗配合栓塞可较好缓解乙状结肠癌、直肠癌及盆腔转移瘤所致肠梗阻，临床上安全可行，以明胶海绵颗粒栓塞不会发生肠坏死；③造影剂及化疗药物经肠系膜动脉灌注有利于刺激肠蠕动，促进排便排气，利于缓解肠梗阻；④本研究发现胃癌、卵巢癌盆腔转移、大网膜转移等致肠梗阻或肠瘘的MBO患者，往往有肠系膜上、下动脉参与供血，此类患者经肠系膜动脉灌注化疗或配合栓塞治疗疗效是显著的，即使既往放化疗失败者；⑤区域性灌注化疗及栓塞从控制肿瘤及改变肠道的生理状态两方面改善肠梗阻的病理状态，较传统手术改道、松解粘连、内科保守治疗有其独到优势。近年来类似研究也取得了相近的疗效[7-9]。而相关的基础研究从理论上证实了区域性灌注化疗的有效性[10-11]。

具体某种肿瘤所致肠梗阻决定了区域性灌注化疗的敏感性，本组观察到胃癌区域性灌注化疗的显效时间迟于结直肠癌及卵巢癌，其缓解时间及生存期亦不及后二者。另外，对直肠上、下动脉存在侧枝循环者配合有效栓塞，对低位肠梗阻缓解效果明显，优于肠系膜上动脉单纯灌注化疗治疗中高位肠梗阻。为安全起见，本研究未对肠系膜上动脉及其分支实施栓塞治疗。

MBO患者区域性灌注化疗及栓塞后，相当部分出现腹泻情况，以排出宿便为主，无需特别止泻处理，注意补充必要的水电解质即可，一般1~3天内缓解。

本研究为回顾性临床研究，不同肿瘤组间病例数欠均衡，区域性灌注化疗及栓塞对MBO的治疗价值尚需进一步细化的临床随机对照研究。

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