哪些皮肤表现需要高度警惕神经纤维瘤病？

1型神经纤维瘤病（NF1）的诊断标准已经非常成熟且广泛熟知，根据美国国立卫生院（NIH）的诊断标准，多数医生，甚至患者或者患者家属都可以轻易对照标准来确定自己的NF1的诊断。然而，许多最后确诊为NF1的患者，在早期只有牛奶咖啡斑一个表现，满足诊断的第二个标准往往需要在学龄期、青春期甚至迟至成年期才能出现。这就会造成诊断延迟，延误早期干预和治疗，也会给非NF1患者但是出现多处咖啡斑的家庭带来极大的心理负担。那么，NF1患者在早期，除了NIH的经典诊断标准之外，还会出现哪些比较特征的临床表现呢。当多发牛奶咖啡斑的婴幼儿出现以下情况的时候，我们要高度怀疑孩子可能是NF1患者：

1.贫血痣

近35%的NF1患者在2岁以内会出现贫血痣，在NF1患者终身发生率高达50%。因为婴幼儿的肤色较白，贫血痣早期往往不容易发现，仅在孩子哭闹（脸部）或者洗澡（躯干）的时候突然发现白斑，很多家长可能不太注意。揉搓后发白而周围皮肤明显发红（形成颜色反差）是贫血痣典型的表现（图1）。婴幼儿期出现多发牛奶咖啡斑和贫血痣高度提示NF1，应该密切监测或者进行基因监测确诊。

图1 NF1患者合并的贫血痣（注意摩擦后皮肤不出现粉红色反应）

2.蒙古斑上的“无色素晕”：NF1的咖啡斑如果长在后背、臀部这些位置的时候，往往会和蒙古斑（中国人非常常见的一种先天性胎记，表现为出生时候背部、臀部大片的青、蓝色斑片）重叠。如果是神经纤维瘤病的咖啡斑，与蒙古斑重叠的时候，边缘会变得不光滑、不规则，而且会在咖啡斑周围出现包绕咖啡斑的一个“无色素晕”，即没有蒙古斑也没有咖啡的一圈正常皮肤（图2）。出现这种特征性无色素晕的时候，提示NF1的可能性大大增加。

图2 NF1患者臀部重叠蒙古斑的咖啡斑（注意周围“无色素晕”）

3.幼年性黄色肉芽肿：这是一种皮肤科医生很熟悉的皮肤表现，却很少人知道幼年性黄色肉芽肿会高发于神经纤维瘤病的患者。实际上，近30%的 NF1患者，会在2岁以内出现幼年性黄色肉芽肿。这是一种好发于头皮、脸部的黄色、米粒到绿豆大小的、表面光滑小丘疹（图3-5），多数会在数年内自行消退。如果诊断困难可以行皮肤组织病理检查很确诊（皮肤病理下可以看到泡沫细胞和多核巨细胞）。NF1患者的幼年性黄色肉芽肿可以单发，也可以多发（多个出现于头皮或者脸部），既往认为出现幼年性黄色肉芽肿可能提示NF1患者更容易出现慢性单核细胞性白血病，但最新观点已经认为幼年性黄色肉芽肿并不会增加NF1患者出现白血病的概率。婴幼儿期如果出现多发牛奶咖啡斑以及幼年性黄色肉芽肿，高度提示NF1的诊断，应该积极随访观察或者进行基因检测确诊。

图3-5 NF1患者出现单发或者多发（头皮）的幼年性黄色肉芽肿