高位复杂肛瘘介绍

高位肛瘘

高位肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以上，可分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘臂）。北京市宣武中医医院普通外科刘柳洪

一．症状表现

肛瘘的症状之一 流脓

脓液多少与瘘管大小、长短及数目有关。新形成或炎症急性发作期的瘘管脓多、味臭、色黄而浓厚，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，经久不愈的瘘管脓液较少或时有时无。当外口阻塞或假性愈合，脓液急剧增多，局部脓肿，体温增高。常因肛瘘炎症急性发作或有支管形成。结核性肛瘘脓液多而清稀，呈米泔水样，可有干酪样坏死物。

肛瘘的症状之二 疼痛

瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。平时一般疼痛不明显，脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。

肛瘘的症状之三 肿块肛

缘索条状硬块，常为患者的主诉之一，炎症急性发作时外口若封闭，引流不畅时肿块增大。

肛瘘的症状之四 瘙痒

因肛内黏液分泌物增多或外口周围脓液的刺激常致肛门皮肤遭殃或湿疹。

肛瘘的症状之五 排便不畅

复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。

肛瘘的症状之六 全身症状

在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。

二．主要危害

1、排脓：肛瘘的瘘管中的脓液会顺着外口流出，肛门处的脓液增多，弄湿内裤，刺激肛门周围的皮肤，从而引发瘙痒、疼痛的情况。

2、全身症状：瘙痒、疼痛、流脓等等症状反复发作，恶性循环，使得身体抵抗力越来越衰退，出现贫血的情况，患者日益憔悴，诱发其他疾病发生。

3、恶变：肛瘘多次反复发作，会影响到患者的正常生理功能，会危及到肛门四周的各个器官，最重要的是当排出的脓液穿透肛门括约肌时会形成恶变的可能，危及到患者的生命。[1] 

三．诊疗方法

在高位复杂性肛瘘的检查上，可采用韩国电子肛门镜，深入肛管直肠，采集高清晰的病灶图像，让医患双方清晰、直观地了解病情，有效避免漏诊、误诊，三五分钟即可得到确诊结果，准确率高达99%以上。

四．手术方法

随着医学的发展，国内外学者逐渐认识到开放疗法忽略了开放治愈与保持肛门功能之间的矛盾关系，因此对高位复杂性肛瘘须保存肛门括约功能的手术，越来越重视。主要有以下手术方法。

1.内口缝合药物脱管法

按肛瘘术前常规准备，在腰麻下。充分暴露内口位置，以内口为中心作一纵行或椭圆形切开，显露原发灶，用小刮匙搔刮灶内炎症性及坏死组织，彻底清除感染的肛窦、肛腺、肛腺导管和肌间病变组织。然后用0号肠线间断缝合创口下方的内括约肌。充分封锁瘘道内侧端。再将内口上方宜肠粘膜剥离下拉。覆盖内口，用1号丝线将粘膜瓣与肛管皮肤缝合数，以加强内口封闭覆盖，使肠腔内容物无隙可入。接着用小刮匙从外口伸入主瘘道或死腔，搔刮腔内组织。最后分别从主支管插入细管灌注脱管药物，让管道分着药后抽出，注入药物，或者根据管道大小及深浅选择适当的药捻经外口插入管道，外端留12.5px长捻，以便更换时取出。将凡士林纱布置于肛内，覆盖内口，包扎固定。

2.内口封闭管道引流法

按术前常规处置准备，充分暴露内口。如内口与原发灶在后方的肛瘘，则由肛门后括约肌三角入路，直接清除原发灶、主管道及内口，用剥离下拉的内口下缘的直肠粘膜覆盖内口，然后将清除后的主管缝合，闭锁管道，同时切除或搔刮外口与支管，用组织充填创腔与窦道。而内口与原发灶在侧位或前位的肛瘘除由原发灶所处部位的肛管外缘切皮入路外，其它同上法，内口外敷凡士林纱条，包扎固定。

3.旷置加切开或挂线术(开窗术)

按常规术前处置准备，找到内口，然后在复杂性肛瘘主管紧靠肛门缘处开一窗，即造一口，以隔断此窗以外的管道或空腔感染源。开窗直径不小于25px，以充分引流为原则。肛缘处的主管不切开旷置，对管腔进行搔刮，清除感染病灶，剪除外口增生组织，在支管与窦道开窗处，挂入橡皮筋呈松弛状态。开窗可不止一个，再根据术前对瘘管分泌物的细菌培养和药敏试验，选用敏感药液进行冲洗。对开窗与内口之间的管道进行切开，至齿线向上延长12.5px;对肛缘齿线这段敞开的管道作充分扩创，彻底清除感染的肛隐窝;对波及括约肌深层和耻骨直肠肌的管道及齿线上方肌间管道挂橡皮筋，视病情决定松紧度。内外敷凡士林纱条。包扎固定。

4.肛瘘手术的注意点：

(1)单纯性低位肛瘘，此类肛瘘较为常见，内口多与外口相对应，切口应呈放射状。

(2)高位肛瘘管道穿越外括约肌深层以上，切口选择同上，切口应视直肠环是否纤维化;若已纤维化可切开引流.无纤维化者，高位管道部分给予挂线，以防肛门失禁。

(3)马蹄型肛瘘，此类肛瘘病变范围广，管道深且弯曲，穿越肛尾韧带的上方，宜采用弧行切口，主管道作放射状切口引流。高位管道处理原则同高位肛瘘。

5.肛瘘手术的切口处理：

(1)弧形切口应距离肛缘37.5px以上，防止愈合后环形瘢痕影响肛门功能。

(2)外管道切口应与外括约肌垂直，不宜作斜形切口，以免引流不畅，影响创口愈合。

(3)全层缝合，主管道开放引流，其余创口在病灶清创后给予全层缝合，不留死腔、异物，以保证缝合创口的一期愈合。

五．治疗方式

HCPT微创术：该手术用最新一代美国进口全电脑多功能肛肠治疗系统HCPT操作，该设备具有高频电容场痔疮治疗功能、高频电刀、电容场止血钳功能。治疗过程无疼痛、不出血、快速、彻底，无需住院，不影响工作。治疗后复发率极低。这种微创无痛治疗是通过直肠纤维镜进入到肛门里面，通过监视器，直接对内口进行微创电凝，使肛瘘的内口干结闭合，然后洗干净瘘管里面的脓液，这样大便后，粪便里面的细菌和粪水进不到周围的组织里面去，就不会形成感染，疼痛，那样才会痊愈。

HPCT微创技术的四大优势

1、可视：患者可在电脑监视器观看自身手术全过程；手术整个过程无痛状态下进行。

2、高效：手术过程可对肛瘘病灶进行直接微创电凝肛瘘病灶，不用进行其他操作。

3、安全：手术过程可有效阻断细菌和粪水对感染源头，术后直至痊愈。

4、省心：术后恢复快，不影响正常工作和学习。[2] 

六．手术阶段

肛瘘有低位瘘和高位瘘之分，低位瘘是病情相对较轻的阶段，一般医院即可治疗，而复杂性高位瘘的治疗有较多的要求，专家治疗要分阶段的进行。一般的复杂性肛瘘，都是顺着大腿内侧阴囊方向往下，而该患者右侧臀部的三个脓腔却是从肛门部位向上窜至腰部再折向下，到达大腿外侧。瘘道侵犯臀大肌深层达7、8厘米，属罕见高位复杂性肛瘘。

高位复杂性肛瘘手术分三期实施：

第一期最为关键，需要五种术式同时开展，包括高位复杂性肛瘘合并多发臀部脓肿切开消创术、保留直肠环、皮瓣转移脂肪填塞、肛瘘内口切开改道压垫术以及肛瘘剔出。

第二期完全闭合伤口，同时修补括约肌，对缺损的皮肤进行再次皮瓣植皮。

第三期是填塞闭合不严的缝隙，解决并发症，使肛门进一步恢复括约肌的功能。经过手术及康复治疗，现在该患者大便不在流脓，控制稀便的能力明显好转，并可采取任何体位睡觉。

肛瘘等肛肠疾病不容忽视，若发现自己得了肛肠疾病，应该到医院及时治疗。

七．注意事项

1、预防保健

肛瘘目前尚无较好的预防方法，宜采用综合措施改善局部血液循环，增强清洁卫生，经常清洗或坐浴，同时要预防便秘、腹泻、肛周脓肿的发生。

2、康复保健

肛瘘一旦形成立即进行抗感染治疗，并注意卧床休息，减少活动。饮食清淡易消化，忌食刺激性食物。局部可熏洗，坐浴或热敷。发现了肛瘘症状以后，要及时的进行治疗，以防病症发展，给治疗带来难度。

八食疗方法

1、菊花、白糖、绿茶叶，放人茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。

2、黄鳝、瘦猪肉、黄芪炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。

3、大米、小米，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。 应多食清淡并含有较多维生素的食物，如冬瓜、丝瓜、绿豆、萝卜等。经久不愈的肛瘘多属虚寒型。饮食上宜选有健脾和胃、益气补血、含有丰富蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大枣、芝麻等。[