前列腺癌超声检查与穿刺活检术系列

1.前列腺癌声像图表现

(1)内部回声:前列腺内部出现边界模糊不整齐的低回声，图像透声差,尤以外腺为多见。少数病例在前列腺内部出现点状、斑状或团状形态不规则强回声，伴有或不伴有后方声影。结节型或结节浸润型腺癌,有的在低回声中央还出现高回声(图5)。浸润型癌无明显边界，声像图难以发现。Dahert用线阵探头在体外扫查了52个根治性前列腺标本，发现有54%的肿瘤为低回声，22%为弱回声，22%为等回声。R ifkin报告70%的前列腺癌是低回声的, 12%为等回声,剩余的为混合回声。甚至有作者经研究后发现56%前列腺癌为等回声。以上资料表明，早期前列腺癌缺乏典型性，其声像图特征，仍有待进一步 研究。

(2)硬度增加:用直肠探头探测，在可疑部位用探头轻压，癌性结节质硬,压之不变形;正常前列腺组织、增生结节或前列腺炎均会受压变形。

(3)左右不对称:两侧大小和形态不一致,是前列腺癌常有的表现。

(4)边界回声异常:边界不整齐,高低不平。

(5)临近组织浸润:肿瘤浸润精囊、膀胱颈部、膀胱三角区、膀胱直肠窝或直肠壁。

(6)前列腺增大向膀胱内突出:前列腺癌增大的程度不如前列腺增生者。经过内分泌治疗的患者前列腺反而缩小。

(7)下尿路梗阻并发症:前列腺癌造成膀胱颈部及后尿道梗阻不如前列腺增生。出现膀胱成小梁、小房、残余尿和尿潴留等下尿路梗阻的程度较前列腺增生小。如果出现肾积水,特别是单侧肾积水，应考虑已有膀胱三角区浸润。

(8)多普勒超声显像:多普勒超声显像多采用两种方式，彩色多普勒超声显像(colour Doppler ultrasonography)和能量多普勒超声显像(power Dopplerultrasonography)。彩色多普勒超声显像能够在观察灰阶图像的同时实时观察前列腺的血流情况，分析血流模式，计算阻力指数(resistantindex,RI)。阻力指数通过(收缩期血流速度-舒张期血流速度)/收缩期血流速度计算得出。生长迅速的前列腺癌的RI多小于0.6-0.7。Gleason评分较高的肿瘤血流量增加。能量多普勒超声显像不依赖操作角度,增加了多普勒影像的可用动态范围，对于低速低流量的血管敏感性增强，更多提示血流分布的改变,从而增加前列腺癌的发现率,但是它不能辨别血流的方向和不能计算Rl。由于前列腺炎能增加血管数量,因此在采用能量多普勒时假阳性率也增加。

(9)造影剂增强显像:在多普勒显像的基础上,结合应用超声造影剂能发现更多血流改变的重要信息。增强显像能够发现直径较小的和流速、流量小的血管。结合运用三维重建技术，前列腺癌的发现能力得以提高，敏感性为85%，特异性为80%。但这一技术需要注射造影剂，有一定的创伤，操作时间较长，而造影剂的半衰期较短，因此操作受到时间的限制。

（10）三维显像:随着超声图像质量的提高，数据收集处理能力增强，前列腺三维显像成为可能。通过将手动或自动的超声扫描所得二维图像进行三维重建就可以获得前列腺的三维图像。由于可以在操作之后分析超声图像，三维显像的操作较为简单，病人的痛苦和不适也明显减少。采用三维技术后，前列腺癌的发现能力得以提高，敏感性为85%，特异性为80%。融合三维显像技术是将三维灰阶显像和三维多普勒显像两种技术进行融合。但这一技术也有不足之处，超声图像不是实时的，图像数据的处理需要1-2分钟的时间，储存纪录图像受到限制，测量有一定的困难，因此三维显像技术需要进一步发展。

(11)弹性显像:由于前列腺癌的组织较为致密，导致质地较正常组织较硬，因此在直肠指诊时感觉前列腺有质硬结节。而弹性显像利用不同硬度的组织对剪切波反射不一样的原理，在超声图像上量化分析组织的硬度，从而有助于在超声上显示质硬的前列腺结节，采用此方法提高了超声发现前列腺癌病灶的能力。

2.前列腺癌的临床分期

前列腺癌分期结果直接影响治疗方案的选择和对预后的判断。

(1)国际抗癌联合会的2002年TNM分类法:

 T代表原发肿瘤。TO-未发现肿瘤; T1一前列腺指诊和阴性影像学检查未发现肿瘤: T2-肿瘤局限在前列腺包膜内; T3-肿瘤侵出包膜，或侵犯精囊。T4- -肿瘤侵犯周围组织器官，如直肠、膀胱颈、外括约肌、盆腔壁。

N表示淋巴结。

N0-无淋巴结转移。N1一局部淋巴结转移。

M表示远处转移。M0一无远处转移。M1一有远处转移。

2) Whitmore前列腺癌分期:

 A期一直肠指诊阴性。肿瘤完全局限于前列腺内，由病理学通过对尸体解剖、前列腺增生摘除标本或活检标本的检查作出诊断。

B期一肿瘤局限在包膜内，直肠指诊可及结节，无淋巴结和远处转移。

C期一病变超出前列腺包膜，侵及精囊等邻近组织器官，但无远处转移证据。

D期一肿瘤远处器官转移。