“桡动脉数据库国际联盟（RADIAL项目）”冠状动脉桥血管造...

“桡动脉数据库国际联盟（RADIAL项目）”冠状动脉桥血管造影结果分析中国医学科学院阜外医院成人外科中心孔博

作者：RADIAL 项目研究组

背景：我们使用了大型的患者水平数据集，包括6项冠状动脉旁路血管造影的随机对照试验（RCT）来探究桥血管衰败的发生率和决定因素。

方法：联合6个包含患者水平血管造影数据的RCT研究来对比研究桡动脉与其他桥血管材料的长期结果。主要结局是最长随访期内的桥血管闭塞。研究依据靶血管情况分为2组：（1）左前降支（LAD）分布和（2）非LAD分布（回旋支和右冠状动脉）。采用混合模型多变量Cox回归分析方法对各项实验经分层研究后的基线特征来确定桥血管阻塞的预测因素。

结果：总计包括1091例患者和2281条桥血管，包括921条左乳内动脉，74条右乳

乳内动脉，710条桡动脉和576条隐静脉。所有左乳内动脉均在LAD上使用，其他桥血管为

非LAD分布。平均血管造影随访时间为65±29个月。左乳内动脉的闭塞率为2.3％，右乳内动脉闭塞率13.5％，桡动脉闭塞率9.4％动脉，隐静脉为17.5％。多元分析显示：使用的桥血管类型，年龄，女性，左室射血分数小于0.50，并使用Y型桥的应用与非LAD分布的桥血管阻塞相关。

结论： 我们的分析表明，左内乳动脉-LAD旁路衰败是非常罕见的事件。对于非LAD分布，

不使用桡动脉，年龄，女性，左心室射血分数小于0.50，使用Y型桥与中期桥衰败显著相关。

文章概览：

作为最常见的成人心脏外科手术，CABG手术尽管已有50年的历史，但关于桥血管闭塞率以及相关危险因素的研究却少得人惊讶。这种情况一方面由于在桥血管造影随访的完整性方面存在偏倚和局限性。另一方面，通过桥血管造影随机对照试验（RCT）随访，虽然出现偏倚的风险最低并具有更高的数据完整性，但通常单独的报道因为样本量的限制，不足以对桥血管通畅性的决定因素进行有意义的探索。

在这篇报道中，专家组使用了大型患者水平的数据集，包括6个对比桡动脉和其他桥血管随访2年以上的血管造影对比的RCT研究，以探讨桥血管衰败的发生率和决定因素。这6个RCT研究分别是：Radial Artery Patency and Clinical Outcomes (RAPCO), the Radial Artery Patency Study (RAPS), Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency Study (RSVP),  Petrovic, Stand-in-Y 和Yoo 研究。其中Petrovic实验，由于没有造影的随访材料，在本研究中被排除，其余5项研究的造影资料被用来进行分析。

主要研究终点：主要结局是最长随访时间期内的桥血管的闭塞情况。桥血管造影的狭窄程度根据Fitzgibbon分类法。A级和B级被认为是通畅的，O级被认为是桥血管闭塞。

研究结果：桥血管造影分析包括1091例患者和2281根桥血管，占参加了5个RCT患者总数的71.8％。平均年龄64.9± 9.5年，男性825例（75.6％），合并糖尿病329例（30.2％），MI 病史349例（32.0％），LVEF小于0.50 患者170（15.6％）例。每位患者的平均桥血管数量3.4± 0.7。共有921个左乳内动脉（LIMAs），74个右乳内动脉（RIMA），710 根RAD和576隐静脉移植（SVG）。所有LIMA在LAD上使用，其他桥血管材料在使用在非LAD分布上.

平均血管造影随访为65±29个月。

 LIMA的闭塞率为2.3％（21/921），RIMA 闭塞率为13.5％（10/74）；RAD闭塞率为9.4％（67/710），SVG的闭塞率17.5％（101/576）

LAD分析

年龄，既往MI病史，急诊手术和LVEF小于0.50患者在桥血管通畅与闭塞组之间差异显着差异，然而，多变量回归分析显示这些变量与桥血管闭塞没有显着相关

非LAD分析

在多变量分析中，使用的桥血管类型，年龄75岁及以上，女性，LVEF小于0.50和Y形桥的使用与桥血管闭塞显着相关。RAD的通畅率明显高于所有其他血管桥。这一优势在LCX和RCA中均得到确认。RAD的通畅率在两种性别中均更高，并且在女性更为显著。Y形桥技术的使用与近端吻合主动脉相比，阻塞率明显更高 这种情况主要是在RAD采用 Y形近端吻合时出现。对于SVG，近端吻合于主动脉和Y形吻合未达到统计学意义 。

文献阅读笔记：

1.既往报道的有关桥血管衰败的桥血管造影数据因为造影随访率低，以及仅对有症状的患者做造影，有较大的选择偏倚。没有令人信服的RCT研究报道。本研究是样本量较大的荟萃性研究，可信度较高。

2.RADIAL项目 是目前关于桡动脉远期通畅率研究的最大的数据集，2018年 新英格兰医学杂志已经报道了与使用大隐静脉移植物相比，使用桡动脉移植物行CABG具有更低的不良心脏事件发生率和较高的随访5年时通畅率。2018年的报道，没有指出桥血管闭塞的相关危险因素，2020年的这一报道，是2018年报道的深入分析：通过回顾5大RCT研究的造影情况，确定了桥血管闭塞相关的危险因素。

分别是：①桥血管类型（是否应用桡动脉），②年龄75岁及以上，③女性，④LVEF小于0.50 ，⑤ Y形桥的使用（桡动脉近端Y形吻合）。

3.在临床上，由于长度的限制，桡动脉Y形吻合并不少见，Y形吻合远期通畅率低主要是由于存在竞争血流导致的。该研究结果提示：如果大隐静脉的近端采用Y形吻合对远期影响不大，但采用桡动脉时，似乎避免近端的Y形吻合，对于远期的通畅率更高。

4.在本研究中，右乳内动脉与大隐静脉和桡动脉的远期通畅率的数据缺失的比较严重，因此虽然本研究提示右乳内动脉较桡动脉阻塞率更高，但这一结果需要进一步证实。

参考文献：

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4. Petrovic I, Nezic D, Peric M, et al. Radial artery vs saphenous vein graft used as the second conduit for surgical myocardial revascularization: long-term clinical follow-up. J Cardiothorac Surg. 2015;10:127.

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