痛不欲生之子宫腺肌病

    子宫腺肌病是育龄期妇女常见的疾病，其引起的痛经症状曾让许多女性朋友生不如死。子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤（adenomyoma，AM）。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径>5 mm 称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经，有时需要与残角子宫积血鉴别。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

临床表现

   （1）痛经：半数以上患者有继发经，渐进性加重；

   （2）月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；

   （3）不孕；

   （4）子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。

诊断

    根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：

   （1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限；

   （2）MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，>12 mm；

   （3）血清CA125水平多数可升高；

   （4）病理检查是诊断的“金标准”。

治疗

    应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。

   （1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。

   （2）药物治疗：①孕三烯酮:是19- 去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应。该药可直接和间接增加游离睾酮水平，降低性激素结合球蛋白及血清雌二醇水平，减少LH 和FSH 峰值，造成体内低雌激素状态，起到药物暂时去势状态而达到治疗目的。目前用于治疗轻症子宫腺肌病，取得了较好的治疗效果，可防止病变进一步发展，提高患者生活质量。对合并不孕的轻症子宫腺肌病患者，若停药后短期内不能妊娠应选择辅助生育技术，以提高妊娠率。②米非司酮:是人工合成的19 去甲基睾酮衍生物，具有抗孕激素及抗皮质激素的活性，可直接抑制卵泡发育，抑制异位内膜增殖，影响内膜血管的形成。近年来，也开始尝试应用于治疗子宫腺肌病，并取得了较好的治疗效果。但停药后容易复发，不过复发者再继续用药进行长期治疗仍然有效。应用米非司酮治疗子宫腺肌症，安全、有效、经济、方便，不良反应少，值得推广。③对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；④子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。⑤某些中药对痛经有明显的缓解作用，中药通过活血、化瘀、散结、止痛，使患者痛经、月经量多、慢性盆腔痛等症状得到缓解，而且中药在调经、助孕方面也发挥了独特的显著优势。但目前尚无统一公认的有效治疗方案。

   （3）子宫动脉栓塞治疗：子宫动脉栓塞术（uterine arery embolism，UAE）是在医学影像设备DSA指导下，根据子宫动脉的直径大小及病灶血供分布情况，运用导管器材，通过双侧子宫动脉注入适量的栓塞剂，使子宫腺肌病的病灶血管床被永久栓塞，以达到治疗疾病的目的。是近年来新兴的治疗手段，具有保留子宫及生育功能的特点，作为非手术微创治疗是有意义的。理论上，UAE 通过阻断子宫及病灶血供，使异位的子宫内膜及病灶呈缺血、缺氧性改变，进而坏死吸收，同时，增生的细胞和结缔组织也发生坏死溶解吸收，使肌层病灶缩小甚至消失，子宫体积明显缩小，临床症状缓解或消失，而正常的肌层由于侧支循环的建立而逐渐恢复正常的血运，异位的内膜由于缺乏基底膜的支持，坏死后是不可逆的，保证了临床疗效的稳定性而不致复发。

   (4)子宫腺肌病病灶热凝固治疗:热凝固治疗的原理是利用微波、高频电磁波、高强度聚焦超声等能源，在病变局部组织内产生热效应，使之在短时间内凝固、变性、坏死，从而达到原位灭活或局部根治的目的，是微创治疗的又一途径。目前有超声引导下射频热凝固治疗、超声引导下经皮腹腔穿刺微波凝固治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）、高强度聚焦超声（highintensity focused ultrasound，HIFU）治疗等方法。这些方法都具有热效率高、凝固范围可靠、安全、无严重并发症等特点，患者在治疗后月经量过多症状明显缓解，病灶体积明显缩小，疼痛症状有所改善。

  （5）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术（UAE）；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，

  （6）合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。