从治法在肾脏病临床运用

        在肾脏病复杂多变的疾病过程中，疾病有本质与征象一致者，如热证见热象，寒证见寒象，虚证见虚象，实证见实象；也有本质和现象不一致者，如真热假寒证、真寒假热证、真虚假实证，真实假虚证。前者的治疗临床上较易把握，即“热者寒之”、“寒者热之”、“虚者补之”、实者泻之“。这种治疗方法是逆其表象而治，故称着逆治法，又叫正治法。而后者治疗则采用热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用的方法，是顺从疾病的表象而治，故称从治法，又称反治法。但后则表象与证候的本质不一致，需要透过现象抓助本质，方能克敌制胜。由于临床上运用此法有一定难度，故在此备细论之。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

    一、明确治法精义

        从治法是《内经》最为重要的治疗法则之一。出自《素问·至真要大论》，论曰：“从者反治”，张景岳阐发经义”以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。“可见从治法是治疗用药在其性质和作用趋向上顺从病证的某些表象而治的一种治疗方法。如以热性药物治疗假热现象的病证； 以寒性药物治疗假寒现象的病证； 以补益药物治疗具有虚性闭塞不通症状的病证和以通利的药物治疗具有实证通泄症状的病证。该法适应于病情复杂，表象与本质不完全一致的病证。正因为表象与本质不一致，故顺从病证的表象治疗，在从其实质上还是逆其本质而治。其与”寒者热之，热者寒之“的逆治法相较，看似相反而实则归一，同为”治病求本“的治疗方法。

二、探求病证本质

        肾病的临床证候极为复杂难辨。如果本质与现象一致的病证则尚易于辨识和治疗，而本质和现象不一致的病证则每多辨错治误。因此，在复杂纷纭的临床诸多表象中，需要认真地加以去粗存精，去伪存真，由此及彼，由表及里，深入探求其病证的本质属性，恰当地施以逆从治法，方能力克肾疾。对此，张仲景在《伤寒论》中早有垂范，如“身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。“文中皮肤言外，为表象；骨髓言里，为本质；欲判断在外之寒热表象是真是假，当从病人欲与不欲近衣判之，如身热欲近衣者，热为表象，寒为本质；而身寒不欲近衣者，寒为表象，热为本质。从而示人以透过现象探求本质的方法。精于此而推及他，可收一举三反之功。 

三、恰当施以从治

        从治法是从其病证表象而逆其本质的治法。临床上在准确把握病证本质，恰当施以从治法是战胜疾病的关键。仲景在《伤寒论》中不仅示人以辨识寒热真假的方法，并在运用从治法治疗真寒假热证，真热假寒证，真虚假实者，真实假虚证亦多有案例启迪后人。如350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，是用辛寒清气之白虎汤治疗表象为手足厥冷实则里有大热之证，是顺从表热之象而逆其里热之质；又如317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝。身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之“，是以回阳救逆之姜附等药治疗身热而赤之阴盛格阳证，是顺从表热之象而逆其阴寒之本；它如321条“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，是利用攻下之剂大承气汤，治疗表象下利，实者燥热内聚，热结旁流之证，是以顺从表象之泻利而逆里实而治，即古人所谓“通因通用”之意；以及用理中汤治疗“太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，是顺从表象腹满而逆里虚而治，即古人所谓“塞因塞用。

        在肾病临床上，常有表里不一的病证，需要辨识真伪，善用从法。如肾病综合征之尿闭、水肿，常常是由大量蛋白尿，导致低蛋白血症所致。由于人体精微物质之蛋白过多丢失，以致阴精亏损，精伤无以化气，致使气虚阳弱，不能蒸化水液则出现尿少、水肿，治当益气温阳法，俾气充阳旺则小便自通。若仅以通利法为治，则损伤阳气，反致水肿加重。此即所谓以“塞因塞用”之法而收以补开塞之功，现代医学在临床上也发现对于肾病综合征严重低蛋白血症之水肿，大量的液体潴留在第三间隙，多达30%的患者存在着循环血量之不足，若大量使用速尿等利尿剂，不仅不能产生利尿效应，反而因肾脏缺血而激活肾脏内的RAS系统，致使水肿加重。又如对于肾性血尿的治疗，在辨证上提出肾性血尿的产生是由属热伤肾络，炼血为瘀，瘀热相搏，以致轻者络伤血渗，重者络破血溢所致，治疗上主张以解毒凉血散瘀法，使毒清瘀化，血自归经则血尿可愈。若孟浪用收涩止血之药，则有助邪留瘀之弊端，反而使血尿加重。在肾脏病之蛋白尿的治疗上，我们提出以收散法治疗，除强调肾虚失摄之病机而施以收法外，更重视风、湿、热、瘀伤及肾脏，使肾关开阖启闭失常，封藏失职而导致精微物质外泄的病机特点，注重散法在蛋白尿治疗上的临床价值，提出久漏宜疏，久漏宜通的治疗原则，从而收疏邪宁关，通因通用的治疗效果，若纯以收关固精法治之，反而助长邪势，以致尿中蛋白久漏不止；他如尿路感染之尿频、尿急、尿痛等，是由下焦湿热蕴结，障碍气化所致，治当利尿通淋，清化湿热，湿热除则淋证自消。以上又属妙用“通因通用”法而收以通止通之效。

四、注意从多从少

       注意从多从少是强调使用从治法时，要适根据患者具体情况，适事用之。即《素问·至真要大论》曰：“从多从少，观其事也“。临床上如何做到谨观其事，而把握好从多从少，仲景在论述热厥证时，指出”厥深者，热亦深，厥微者，热亦微“。可见其表象之厥的轻重与本质之热的强弱密切相关，即外有一分寒，则内有一分热，在外之寒有多少，在内之热有几分。故可据此决定从治之多少。对此，《杂病源流犀烛·诸厥源流》热厥治疗上有精彩发挥，如治热厥手足独热者，用宣火郁汤；热厥兼游赤者，用升阳散火汤；便秘者，用大柴胡汤；谵语身冷，遗溺自汗者，用白虎汤；烦渴躁妄，失于攻下而手足冷甚，但不过肘，或身冷而反见阴象者，用白虎汤。最合从治法之要义。笔者在运用从治法治疗肾脏病时，对从多从少也颇有心得，如治疗肾病综合征之气虚阳弱，水气不行之尿少、水肿时，轻者用五苓散，取桂枝以温通阳气；重者与真武汤，用附子，干姜以温壮阳气；治疗肾小球源性血尿的治疗上，对于络伤血渗的患者，常见变形红细胞尿，笔者多喜用自拟的清络解毒汤（生地、连翘、紫草、络石藤、大青叶、玄参、生甘草）凉血解毒和络之功；重者络破血溢而出现混合型血尿的时候，常选犀角地黄汤以收解毒凉血化瘀之效；对于风、湿、热、瘀伤及肾脏，导致肾关开阖启闭失常，封藏失职的蛋白尿治疗上，注重散法在蛋白尿治疗上的临床价值，我们提出久漏宜疏，久漏宜通的治疗原则，其中风湿热瘀轻者，自拟荆蝉四妙散合生四物汤疏风清热利湿、凉血活血；风湿热瘀重者，以荆蝉四妙散合犀角地黄汤以疏风清热利湿、解毒凉血化瘀。

        综上所述从治法是治疗用药在其性质和作用趋向上顺从病证的某些表象而治的一种治疗方法。正确使用从治法必须在复杂纷纭的临床诸多表象中，认真、深入地探求其病证的本质属性，依从其表象而逆其本质，同时要把握好从多从少，精准施治，方能力克肾疾。